L'utilisation d'un antagoniste du dabigatran avant la thrombolyse

Une femme de 75 ans a été emmenée dans la salle d'attente avec un hémiparez gauche, un regard des yeux et une hémianopsie homonyme du côté droit. Ces symptômes sont apparus 60 minutes avant l'admission à la clinique. Dans l'anamnèse: une forme non évaluée de la fibrillation auriculaire, l'hypertension et la colite ulcéreuse. Le patient a pris du dabigatran à la dose de 220 mg / jour. Résultats de l'examen physique: pression artérielle 160/60 mmHg, gravité de l'AVC 7 points sur l'échelle NIHSS. Dans les tests sanguins: augmentation significative du temps de thrombine (> 150 s, normale 14-21 s), APTT et MNO - dans les valeurs de référence (35,5 s et 1,2, respectivement). La concentration de dabigatran était de 90 ng / ml, ce qui indique que le patient se conforme aux règles de l'usage de drogues. La tomodensitométrie cérébrale a été réalisée: des signes précoces d'ischémie cérébrale ou d'hémorragie intracérébrale n'ont pas été détectés (voir Fig. 1a). En angiographie par TDM, l'occlusion de l'artère cérébrale postérieure gauche (ci-après ZMA) (voir Figure 1b) et l'hypoplasie de l'artère vertébrale droite ont été révélées. D'autres grands vaisseaux du cerveau ont été complètement préservés, et donc l'intervention endovasculaire n'a pas été considérée.

Après avoir reçu un consentement éclairé, l'effet anticoagulant du dabigatran a été éliminé avec l'idaruzizumab, suivi d'une thrombolyse intraveineuse à l'aide d'un activateur tissulaire du plasminogène recombinant à la dose de 0,9 mg / kg (dose totale de 67 mg) 120 minutes après l'apparition des symptômes. Selon les données de CT répétées, l'hémorragie intracrânienne a été exclue, cependant, les foyers ischémiques dans les sections droites du pont, le thalamus et le cervelet ont été trouvés (voir la figure 1c). L'IRM était impossible à réaliser en raison du stimulateur artificiel installé.

L'hospitalisation était compliquée par le développement d'une pneumonie par aspiration, en rapport avec laquelle une antibiothérapie était prescrite (ceftriaxone 2 g / jour IV.). Aucune ventilation artificielle n'a été effectuée. Malgré la thrombolyse effectuée, il y avait une tendance à aggraver la gravité de l'accident vasculaire cérébral, déterminée par l'échelle NIHSS (7 points au moment de l'hospitalisation, 18 points au moment de la sortie), principalement en raison de foyers de crise cardiaque dans le pont et le thalamus. Il convient de noter qu'avec la nouvelle tomodensitométrie, les signes d'ischémie dans le pool d'AM gauche n'ont pas été détectés, ce qui indique une reperfusion extrêmement probable.

Discussion

Aujourd'hui, les anticoagulants oraux à action directe sont de plus en plus prescrits pour la prévention primaire et secondaire des AVC emboliques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. L'efficacité et l'innocuité supérieures du dabigatran par rapport à la warfarine ont été démontrées au cours de l'étude RÉ-LY. Cependant, dans le contexte de l'utilisation de ces médicaments, le développement d'hémorragies intracrâniennes est possible, ce qui entraîne la nécessité d'un antidote, avec lequel il serait possible d'éliminer rapidement l'effet anticoagulant, par exemple, avant une intervention chirurgicale d'urgence ou dans le cas de complications hémorragiques. L'idarutsizumab - un médicament basé sur des anticorps monoclonaux chimériques contre le dabigatran - est devenu le premier antidote approuvé.

Ce cas clinique illustre l'expérience réussie de l'utilisation de l'idarutsizumab chez un patient avec AVC ischémique, ce qui a permis d'éviter les complications hémorragiques après thrombolyse.