In der Formulierung enthalten
АТХ:N.06.A.A.21 Maprotilin
Pharmakodynamik:Tetracyclisches Antidepressivum mit den Eigenschaften trizyklischer Antidepressiva. Hat ein breites, ausgewogenes Spektrum an antidepressiver, anxiolytischer und sedativer Wirkung: verbessert die Stimmung, beseitigt Angstzustände, Unruhe, psychomotorische Retardierung, schwächt die Schwere somatischer Beschwerden mit maskierter Depression. Die antidepressive Wirkung beruht auf einer selektiven Hemmung des reversen neuronalen Anfalls von Norepinephrin mit präsynaptischen Endigungen. In diesem Fall ist das Reverse Capture von Serotonin praktisch nicht inhibiert. Hat eine mäßige Affinität zur Zentrale ein1-Adrenozeptoren; hat eine signifikante hemmende Wirkung auf Histamin-H1-Rezeptoren und moderate m-cholinoblockierende Wirkung. Bei längerem Gebrauch verändert sich der funktionelle Zustand des neuroendokrinen und / oder Neurotransmittersystems.
Pharmakokinetik:Bei langsamer Einnahme, aber vollständig aus dem Verdauungstrakt aufgenommen. Die durchschnittliche absolute Bioverfügbarkeit beträgt 66-70%. Cmax im Plasma wird nach 8 Stunden erreicht. Der Verteilungskoeffizient zwischen Vollblut und Plasma beträgt 1,7, der Durchschnittswert der scheinbaren Vd beträgt 23-27 l / kg. Die Bindung an Plasmaproteine - 88-89% (hängt nicht vom Alter des Patienten und der Art der Krankheit). Die Konzentration im Liquor beträgt 2-13% der Serumkonzentration.
Es wird in der Leber metabolisiert, nur 2-4% der akzeptierten Dosis werden unverändert im Urin ausgeschieden. Der Hauptmetabolit ist das pharmakologisch aktive Desmethylderivat, die anderen Metaboliten sind nicht signifikant und werden in Form von Konjugaten im Urin ausgeschieden.
Die Halbwertszeit beträgt 43-45 Stunden. Die Gesamtclearance variiert von 510 bis 570 ml / min. Nach Einnahme einer Einzeldosis ist die Elimination langsam (innerhalb von 21 Tagen), 2/3 der Dosis wird im Urin ausgeschieden (hauptsächlich in Form von Metaboliten, 2-4% - unverändert), etwa 1/3 - mit Kot .
Bei gleichzeitiger Anwendung von Maprotilin ist der Css-Wert des Wirkstoffs im Blut und die scheinbare Eliminationshalbwertszeit bei älteren Patienten (über 60 Jahre) höher als bei jungen Patienten. Daher sollte die tägliche Dosis von Maprotilin reduziert werden bei älteren Patienten um die Hälfte. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance-Werte von 24-37 ml / min) ändert sich die Halbwertszeit von Maprotilin nur geringfügig (sofern die Leberfunktion normal ist). Die Ausscheidung von Metaboliten durch die Nieren nimmt ab, dies ist jedoch der Fall kompensiert durch eine Zunahme der Ausscheidung mit der Galle.
Indikationen:Depression ist endogen, in t.ch Involution, psychogen, in t.ch reaktiv und neurotisch, Depressionen, somatogen (organisch und symptomatisch), maskiert, Menopause; andere depressive Stimmungsstörungen, die durch Angst, Dysphorie oder Reizbarkeit gekennzeichnet sind; ein Zustand der Apathie (besonders bei älteren Menschen); psychosomatische und somatische Störungen, die durch Depression oder Angst verursacht werden.
V.F00-F09.F06 Andere psychische Störungen aufgrund von Schäden und Funktionsstörungen des Gehirns oder somatische Erkrankung
V.F00-F09.F06.3 Organische Stimmungsstörungen [affektiv]
V. F30-F39.F31 Bipolare affektive Störung
V.F30-F39.F32 Depressive Episode
V. F30-F39.F33 Rezidivierende depressive Störung
V. F40-F48.F40 Phobische Angststörungen
V.F40-F48.F41.2 Gemischte Angst und depressive Störung
V. F40-F48.F43 Reaktion auf schwere Stress- und Anpassungsstörungen
V.F40-F48.F45.3 Somatoforme Dysfunktion des vegetativen Nervensystems
XIV.N80-N98.N95.1 Menopause und Menopause bei Frauen
XVIII.R40-R46.R45.3 Demoralisierung und Apathie
Kontraindikationen:Überempfindlichkeit, Querempfindlichkeit gegenüber trizyklischen Antidepressiva; Epilepsie (einschließlich in der Anamnese), Erkrankungen mit Krampfsyndrom oder reduzierte Schwelle der konvulsiven Bereitschaft (z. B. Schädigung des Gehirns jeglicher Ätiologie, Alkoholismus); akutem Myokardinfarkt, Reizleitungsstörungen, deutliche Leber- oder Nierenfunktionsstörungen; Engwinkelglaukom; Zurückhalten des Urinausflusses (z. B. aufgrund einer Prostataerkrankung); gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern und auch innerhalb von 14 Tagen nach ihrer Entlassung; Akute Vergiftung mit Alkohol, Schlaftabletten oder Psychopharmaka.
Die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Maprotilin bei Kindern und Jugendlichen (unter 18 Jahren) wurde nicht nachgewiesen. Seine Verwendung in dieser Altersgruppe wird nicht empfohlen.
Vorsichtig:Verletzungen des Wasserlassens, anhaltende Verstopfung, erhöhter Augeninnendruck, manisch-depressive Psychose, hohes Alter, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen und / oder ischämische Herzerkrankungen, Schilddrüsenüberfunktion, Schilddrüsenhormon Häufigkeit von Nebenwirkungen aus dem Herzen), Schwangerschaft, Brust -Fütterung.
Bei der Anwendung von Maprotilin in therapeutischen Dosen bei Patienten ohne Anzeichen einer konvulsiven Aktivität in einer Anamnese wurde in seltenen Fällen eine Entwicklung von Anfällen beobachtet. Patienten mit Epilepsie sollten in einer Anamnese mit besonderer Vorsicht die Schwelle der konvulsiven Bereitschaft verringern oder krampfartige Störungen haben. Um das Risiko von Anfällen zu reduzieren, sollte die Behandlung mit einer geringen Dosis begonnen werden; die Anfangsdosis für 2 Wochen unverändert lassen, eine nachfolgende Dosiserhöhung langsam und schrittweise durchführen, die minimale effektive Dosis für eine verlängerte Erhaltungsbehandlung verwenden; Vermeidung der gleichzeitigen Anwendung von Arzneimitteln, die die Schwelle der konvulsiven Bereitschaft herabsetzen (z. B. Phenothiazine) oder, wenn solche Mittel noch immer angewendet werden, mit großer Vorsicht, um ihre Dosis zu ändern; Vermeiden Sie den schnellen Entzug von gleichzeitig verwendeten Benzodiazepinen.
Vorsicht ist bei der Ernennung von tetrazyklischen Antidepressiva für ältere Patienten und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (einschließlich Herzinfarkt in der Anamnese, Herzrhythmusstörungen und / oder IHD) wegen des Risikos von Herzrhythmusstörungen, Sinustachykardie und Verlangsamung der intrakardialen Leitung erforderlich.Diese Patienten, insbesondere bei längerer Behandlung mit Antidepressiva, zeigen regelmäßige Überwachung der Herzfunktion, einschließlich EKG. Patienten mit orthostatischer Hypotonie sollten regelmäßig den Blutdruck überwachen.
Schwangerschaft und Stillzeit:Im Tierexperiment hatte es keine teratogene oder mutagene Wirkung; verursachte keine Verletzungen der Fruchtbarkeit oder Schäden am Fötus. Die Sicherheit der Anwendung bei schwangeren Frauen ist noch nicht erwiesen.
Die Ernennung zu schwangeren Frauen ist nur möglich, wenn der beabsichtigte Nutzen für die Mutter das mögliche Risiko für den Fötus übersteigt. Um die Entwicklung der Neugeborenen Symptome wie Dyspnoe, Lethargie, Reizbarkeit, Tachykardie, Hypotonie, Krämpfe, nervöse Erregung und Unterkühlung zu verhindern , Maprotilin sollte mindestens 7 Wochen vor dem voraussichtlichen Geburtstag storniert werden (sofern der Zustand des Patienten dies zulässt).
Penetriert in die Muttermilch, die Konzentration in der Muttermilch kann 1,3-1,5 mal höher sein als im Blut. Während der Stillzeit wird empfohlen, entweder die Einnahme von Maprotilin oder das Stillen zu unterbrechen.
Aktionskategorie für den Fötus nach FDA - B.
Dosierung und Verabreichung:Während der Behandlung sollte der Patient unter ärztlicher Aufsicht stehen. Das Ziel der Behandlung ist es, eine therapeutische Wirkung zu erzielen, indem die niedrigste wirksame Dosis von Maprotilin verwendet wird, was besonders bei Jugendlichen und älteren Patienten wichtig ist.
Innerhalb. Die Dosis wird individuell eingestellt und hängt vom Grad der Depression und der Empfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel ab. Üblicherweise beträgt die tägliche Dosis 25-75 mg in 1-3 aufgeteilten Dosen. Den Patienten fortgeschrittenen Alters - 10 Milligramme 3 Male / Tag; falls erforderlich, wird die Einzeldosis allmählich auf 25 mg erhöht. Die maximale Tagesdosis für die ambulante Behandlung beträgt 150 mg, für eine stationäre Dosis 225 mg. Die Anfangsdosis beträgt 25 mg, nach 2 Wochen kann die Dosis erhöht werden. Mit einer Verringerung der depressiven Symptome kann eine einzelne Dosis schrittweise reduziert werden.
Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendung von Maprotilin bei Kindern ist nicht erwiesen. Dosierung Regime sollte als eine ungefähre Empfehlung betrachtet werden - die Anfangsdosis von 10 mg 3 r / Tag oder 25 mg 1 p / Tag, die maximale Tagesdosis von 75 mg einmal. Jugendlichen, falls erforderlich, kann ein Medikament in der gleichen Dosis wie Erwachsene verschrieben werden.
Nebenwirkungen:Unerwünschte Phänomene sind in der Regel schwach ausgeprägt und transient, korrelieren nicht immer mit der Dosis oder Konzentration im Blutplasma, verschwinden nach Beendigung der Anwendung von Maprotilin.
Vom zentralen und peripheren Nervensystem: Geisteszustand - Benommenheit, Müdigkeit, Angstzustände, Sedierung am Tag, Angstgefühle, Anspannung, Manie, Aggressivität, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen, erhöhte Depression, Konzentrationsstörungen; selten - Delirium, Verwirrung, Halluzinationen (vor allem bei älteren Patienten), in einigen Fällen - Aktivierung von Symptomen der Psychose, Depersonalisation.
Neurologischer Status - Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor im kleinen Maßstab, Myoklonus, Dysarthrie, Parästhesien (Taubheit, Kribbeln), Muskelschwäche, selten - Krämpfe, Ataxie, Akathisie; in einigen Fällen - Veränderungen im EEG, Dyskinesie, Bewegungskoordinationsstörungen.
Wirkungen aufgrund der anticholinergen Aktivität: trockener Mund; manchmal Verstopfung, Schwitzen, Hitzewallungen, verschwommenes Sehen, Unbehagen, Akkommodation, Harndrangstörungen; in einigen Fällen - Stomatitis, Karies.
Aus dem Herz-Kreislauf-System: manchmal Sinustachykardie, Palpitationen, orthostatische Hypotonie, klinisch nicht signifikante Veränderungen im EKG (z. B. Veränderungen im ST-Intervall oder T-Welle) bei Patienten ohne Herzerkrankungen; selten - Arrhythmien, erhöhter Blutdruck; in einigen Fällen - Verletzungen der intrakardialen Leitung (zum Beispiel die Erweiterung des QRS-Komplexes, Blockade des Bündels des Bündels, Änderungen im PQ-Intervall), Ohnmacht.
Aus dem Verdauungssystem: manchmal - Übelkeit, Erbrechen, Unbehagen im Bauch; selten - Durchfall, erhöhte Spiegel von Leberenzymen (Transaminase, alkalische Phosphatase); in einigen Fällen - Hepatitis mit oder ohne Gelbsucht.
Von der Haut: allergische Hautreaktionen (Hautausschlag, Urtikaria), manchmal begleitet von Fieber; Photosensibilisierung; in einigen Fällen - Juckreiz, Purpura, Ödem (lokal oder allgemein), kutane Vaskulitis, Haarausfall, Alopezie, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom.
Aus dem endokrinen System und Stoffwechsel: erhöhter Appetit, Gewichtszunahme, Libido und Potenzstörungen; in einigen Fällen - Gynäkomastie, Galaktorrhoe, Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons.
Aus dem Atmungssystem: Allergische Alveolitis mit oder ohne Eosinophilie, interstitielle Lungenerkrankungen, Bronchospasmus.
Auf Seiten des Hämatopoiesesystems: sehr selten - Leukopenie, Agranulozytose, Eosinophilie, Thrombozytopenie.
Von den Sinnesorganen: oft - "Unschärfe" des Sehens, Störung der Unterkunft, in einigen Fällen - Lärm in den Ohren, eine Geschmacksverletzung, verstopfte Nase.
Aus den Ausscheidungs- und Fortpflanzungssystemen: oft - Harnstörung, erektile Dysfunktion, selten - Harnverhalt.
Andere: sehr selten - Stürze, Karies.
Nach einer plötzlichen Aufhebung oder schnellen Dosisreduktion treten Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Angstzustände, erhöhte Depression oder depressive Verstimmungsstörungen, die behandelt werden, selten auf.
Überdosis:Die Hauptkomplikationen einer Überdosierung sind Herzfunktionsstörungen und neurologische Störungen. Bei Kindern sollte eine zufällige Einnahme des Medikaments im Inneren als sehr schwerer und tödlicher Unfall betrachtet werden, unabhängig von der Höhe der eingenommenen Dosis.
Symptome einer Überdosierung entwickeln sich nach etwa 4 Stunden, Höhepunkt innerhalb von 24 Stunden, das Risiko für das Leben des Patienten besteht für 4-6 Tage.
Es kann die folgenden Symptome geben: von der Seite des Zentralnervensystems - Schläfrigkeit, Benommenheit, Koma, Ataxie, Angst, Agitation, Reflexreflexe, Muskelstarre, choreoathetoide Bewegungen, Krämpfe; aus dem kardiovaskulären System - arterielle Hypotonie, Tachykardie, Arrhythmien, intrakardiale Überleitungsstörungen, Schock, Herzversagen; in sehr seltenen Fällen - Herzstillstand. Auch möglich: Atemdepression, Zyanose, Erbrechen, Fieber, Mydriasis, Schwitzen, Oligurie oder Anurie.
Behandlung: symptomatisch (es gibt kein spezifisches Gegenmittel). Patienten mit Anzeichen einer Überdosierung, insbesondere Kinder, sollten mindestens 72 Stunden lang im Krankenhaus behandelt und unter ärztlicher Aufsicht behandelt werden. Es sollte so bald wie möglich sein, den Magen zu waschen oder, wenn der Patient bei Bewusstsein ist, Erbrechen verursachen. Es wird empfohlen, diese Maßnahmen durchzuführen, wenn vom Beginn einer Überdosierung bis zu 12 Stunden und noch mehr Zeit benötigt wird, da die anticholinerge Wirkung des Arzneimittels die Resorption verlangsamen kann. Es ist nützlich, Aktivkohle zu verwenden, um die Resorption von Maprotilin zu verlangsamen . Die Behandlung basiert auf dem Einsatz moderner Intensivmedizin mit kontinuierlicher Überwachung von Herzfunktionen, Gaszusammensetzung und Blutelektrolyten. Falls erforderlich, verwenden Sie eine Antikonvulsivtherapie, Beatmung und andere Reanimationsmethoden. Die Einführung von Physostigmin wird aufgrund eines erhöhten Risikos für Bradykardie, Asystolie, das Auftreten von Krampfanfällen nicht empfohlen. Hämodialyse und Peritonealdialyse sind nicht wirksam.
Interaktion:Die gleichzeitige Anwendung mit MAO-Hemmern ist kontraindiziert. Maprotilin sollte nicht für mindestens 14 Tage nach der Abschaffung der MAO-Hemmer wegen des möglichen Risikos verschrieben werden, Hyperpyrexie, Tremor, generalisierte klonische Krampfanfälle, tödliches Delirium zu entwickeln. Die gleiche Regel sollte bei der Verschreibung von MAO-Hemmern nach vorheriger Therapie mit Maprotilin eingehalten werden.
Antiarrhythmika (zum Beispiel Chinidin und Propafenon) sollte nicht in Kombination mit Maprotilin eingenommen werden. Die anticholinerge Wirkung dieser Medikamente kann synergistisch sein.
Die gemeinsame Anwendung mit Sulfonylharnstoffen zur oralen oder Insulinverwendung kann ihre hypoglykämische Wirkung potenzieren (regelmäßige Überwachung der Glukosekonzentration im Blut bei Patienten mit Diabetes mellitus, sowohl zu Beginn der Therapie mit Maprotilin als auch an dessen Ende).
Die gleichzeitige Anwendung mit Antipsychotika (z. B. Phenothiazine, Risperidon) kann zu einer Erhöhung der Konzentration von Maprotilin im Plasma führen, die Schwelle der konvulsiven Bereitschaft und die Entwicklung von Anfällen senken (eine Dosiskorrektur kann erforderlich sein). Die gleichzeitige Anwendung mit einem CYP2D6-Inhibitor Thioridazin kann zur Entwicklung schwerer Arrhythmien führen.
Nachweis der Fähigkeit von Maprotilin, den Metabolismus von Antikoagulanzien zu hemmen (z. B. Warfarin, dessen aktives S-Enantiomer durch CYP2C9 metabolisiert wird), es wird jedoch empfohlen, den Prothrombinspiegel im Plasma mit dieser Kombination sorgfältig zu überwachen.
Maprotilin kann die Wirkung von Arzneimitteln mit anticholinerger Wirkung (zB Phenothiazine, Antiparkinson, Atropin, Biperiden, Antihistaminika) auf die Pupille des Auges, des Zentralnervensystems, des Darms und der Blase potenzieren.
Gleichzeitige Verwendung mit Betablockern, die CYP2D6-Inhibitoren sind (wie z Propranolol) kann zu einer Erhöhung der Konzentration von Maprotilin im Plasma führen (sollte seinen Plasmaspiegel überwachen und gegebenenfalls die Dosis anpassen). Maprotilin kann die antihypertensive Wirkung von Arzneimitteln mit adrenoblockierenden Eigenschaften (wie z Chinidin, Betanidin, Reserpin, Clonidin und alpha-Methyldopa). Patienten erhalten Maprotilinsollten Antihypertonika anderer Klassen verwendet werden (z. B. Diuretika, Vasodilatatoren oder Betablocker, die keine signifikante Biotransformation erfahren). Eine plötzliche Umkehrung von Maprotilin kann zu einer deutlichen Blutdrucksenkung führen.
Maprotilin kann die kardiovaskulären Wirkungen von Sympathomimetika (wie Adrenalin, Noradrenalin, Isoprenalin, Ephedrin und Phenylephrin), die in der Zusammensetzung von Nasentropfen oder Lokalanästhetika enthalten sind (z. B. in der Zahnheilkunde). Es erfordert die Überwachung des Patienten (Kontrolle des Blutdrucks, Herzfrequenz) und die sorgfältige Auswahl der Dosis von Medikamenten.
Patienten erhalten Maprotilin, sollte gewarnt sein, dass ihre Reaktion auf Alkohol, Barbiturate und andere Drogen, die eine deprimierende Wirkung auf das zentrale Nervensystem ausüben, stärker ausgeprägt sein kann.
Die gleichzeitige Anwendung mit Benzodiazepinen kann zu einer verstärkten Sedierung führen.
Gleichzeitige Verwendung mit SSRIs, die CYP2D6-Inhibitoren sind, wie z Fluoxetin, Fluvoxamin (hemmt auch CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9 und CYP1A2), Paroxetin, Sertralin oder Citalopram, kann zu einer signifikanten Erhöhung der Konzentration von Maprotilin im Blut und der Entwicklung von unerwünschten Erscheinungen führen. Möglicherweise müssen Sie die Medikamentendosis anpassen.
Die Aufnahme in Kombination mit Induktoren von Cytochrom P 450-Enzymen (Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin) kann eine Korrektur der Dosis von Maprotilin erforderlich machen.
Spezielle Anweisungen:Bei der Ernennung von Patienten mit Schizophrenie sollte das Risiko einer Verschlimmerung der psychotischen Symptome in Betracht ziehen. Bei schweren Depressionen ist das Risiko suizidaler Handlungen immer erhöht, was bis zum Beginn der Remission anhalten kann. Daher ist eine sorgfältige Überwachung der Patienten in allen Stadien der Behandlung erforderlich. Alle Patienten nehmen Maprotilin für jede der Indikationen sollte auf Verschlechterung des klinischen Bildes, suizidales Verhalten und andere psychopathologische Symptome untersucht werden, insbesondere in der Anfangsphase der Therapie oder wenn die Dosis von Maprotilin geändert wird. Solche Patienten sollten die Möglichkeit in Betracht ziehen, das Therapieschema bis zum Entzug von Maprotilin zu ändern, besonders wenn solche Veränderungen ausgeprägt sind, plötzlich auftraten oder bei dem Patienten vor seiner Ernennung nicht beobachtet wurden.
Um das Risiko einer Überdosierung zu reduzieren, sollte auf der Verschreibung die Mindestmenge an Maprotilin angegeben werden, die erforderlich ist, um ein angemessenes Therapieschema einzuhalten. Maprotilin kann bei prädisponierten Patienten und bei älteren Patienten, insbesondere nachts, die Entwicklung von medikamentösen (deliriösen) Psychosen provozieren. Die Psychosen halten für gewöhnlich einige Tage nach dem Entzug von Maprotilin allein an.
Es sollte ein plötzliches Absetzen von Maprotilin oder eine starke Abnahme seiner Dosis vermieden werden. Dies kann zur Entwicklung des Entzugssyndroms führen.
Periodische Überwachung der Anzahl der Leukozyten im peripheren Blut und Aufmerksamkeit auf Symptome wie Fieber und Halsschmerzen sind notwendig. Die Umsetzung dieser Empfehlungen ist besonders wichtig in den ersten Monaten der Behandlung und bei längerer Therapie mit Maprotilin. Während der Langzeittherapie wird empfohlen, regelmäßig die Indikatoren der Leber- und Nierenfunktion zu überwachen.
Weil das Maprotilin weist einige Eigenschaften auf, die trizyklischen Antidepressiva innewohnen, wobei zu beachten ist, dass letztere zur Entwicklung einer paralytischen Darmobstruktion, insbesondere bei älteren Patienten oder bei Patienten im Krankenhaus, beitragen können. Daher sollte der Patient im Falle einer Verstopfung geeignete Maßnahmen ergreifen.
Aufgrund der anticholinergen Wirkung von Maprotilin kann das Reißen reduziert und die relative Schleimmenge in der Tränenflüssigkeit erhöht werden, was bei Kontaktlinsenträgern das Hornhautepithel schädigen kann.
Vor der Durchführung von Allgemein- oder Lokalanästhesie sollte ein Anästhesist gewarnt werden, dass der Patient nimmt Maprotilin. Die Fortsetzung der Behandlung erscheint ihnen sicherer im Vergleich zu den Verletzungen, die aufgrund einer plötzlichen Abschaffung vor der Operation auftreten können.
Auswirkungen auf die Fähigkeit, Fahrzeuge zu fahren und Mechanismen zu verwalten
Patienten erhalten MaprotilinEs sollte gewarnt werden, dass sie eine "Trübung" der Sehkraft, Schläfrigkeit und anderer Verletzungen des zentralen Nervensystems entwickeln und dass sie in solchen Fällen die Fahrzeugverwaltung, andere Mechanismen sowie andere potenziell gefährliche Aktivitäten aufgeben sollten.