Sind üblich
Vor Beginn der Therapie mit Tenofovir sollte allen HIV-infizierten Patienten ein HIV-Antikörpertest angeboten werden.
HIV-1
Trotz der Tatsache, dass eine stabile antiretrovirale Therapie, die zu einer anhaltenden Unterdrückung des Virus führt, das Risiko der Übertragung des Virus während des Geschlechtsverkehrs signifikant reduziert, kann das Risiko jedoch nicht vollständig ausgeschlossen werden. Vorsichtsmaßnahmen zur Verhinderung der Übertragung sollten in Übereinstimmung mit nationale Richtlinien.
Chronische Hepatitis B
Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass die Fähigkeit von Tenofovir, das Risiko einer Übertragung von HBV auf andere durch sexuellen Kontakt oder durch das Blut zu verhindern, nicht nachgewiesen wurde. Entsprechende Vorkehrungen sollten getroffen werden.
Gleichzeitige Verwendung mit anderen Drogen
- Tenofovir Nicht zusammen mit anderen Arzneimitteln verwenden Tenofovir.
- Tenofovir Verwenden Sie nicht gleichzeitig mit Adefovir.
- Die gleichzeitige Anwendung von Tenofovir und Didanosin wird nicht empfohlen. Die gleichzeitige Anwendung von Tenofovir und Didanosin führt zu einer Erhöhung der systemischen Exposition von Didanosin um 40-60%, was das DDI-Risiko im Zusammenhang mit Didanosin erhöhen kann (siehe Abschnitt "Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln"). Selten berichtet über Pankreatitis und Laktatazidose, manchmal mit tödlichem Ausgang. Die gleichzeitige Anwendung von Tenofovir und Didanosin in einer Dosis von 400 mg pro Tag war mit einer signifikanten Verringerung der Anzahl der Zellen verbunden CD4, vermutlich aufgrund interzellulärer Interaktion, die das phosphorylierte (dh aktiv) erhöht Didanosin. Die Verwendung von Didanosin in einer reduzierten Dosis von 250 mg, zusammen mit einer Tenofovir-Therapie, war mit Berichten über eine hohe Inzidenz von virologischem Versagen in verschiedenen Kombinationen, die für die Behandlung einer HIV-1-Infektion untersucht wurden, verbunden.
Triple-Therapie mit Nukleosiden / Nukleotiden
Es gibt Berichte über eine hohe Inzidenz von virologischem Versagen und das Auftreten von Resistenzen in einem frühen Stadium bei Patienten mit einer HIV-Infektion, wenn Tenofovir wurde einmal täglich mit Lamivudin und Abacavir sowie mit Lamivudin und Didanosin entsprechend dem Verabreichungsschema kombiniert.
Wirkung auf Nierenfunktion und Knochengewebe bei Erwachsenen
Wirkung auf die Nierenfunktion
Tenofovir wird hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden. In der klinischen Praxis wurde über Tenofovir in der klinischen Praxis über Nierenversagen, nächtliche Funktionsstörungen, erhöhte Kreatininspiegel, Hypophosphatämie und proximale Tubulopathie (einschließlich Fanconi-Syndrom) berichtet (siehe Abschnitt "Nebenwirkungen").
Kontrolle der Nierenfunktion
Es wird empfohlen, den CC bei allen Patienten vor Beginn der Behandlung mit Tenofovir und der Überwachung der Nierenfunktion (QC- und Serumphosphatspiegel) nach 2-4 Wochen Behandlung, nach 3 Monaten Behandlung und alle 3-6 Monate danach in Patienten ohne zu bestimmen Risikofaktoren für Nierenfunktionsstörungen. Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für Nierenversagen sollte die Notwendigkeit einer häufigeren Überwachung der Nierenfunktion in Betracht gezogen werden.
Management von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Wenn Serumphosphatspiegel <1,5 mg / dL (0,48 mmol / L) oder QC sind auf <50 ml / min beim Patienten reduziert TenofovirEs ist notwendig, die Funktion der Nieren innerhalb einer Woche zu überprüfen, einschließlich der Bestimmung des Blutzuckerspiegels, des Kaliumspiegels im Blut und der Konzentration der Glukose im Urin. Es sollte auch die Notwendigkeit erwogen werden, die Behandlung mit Tenofovir bei Patienten mit einer Senkung der CK auf <50 ml / min oder einer Senkung der Serumphosphatspiegel auf <1,0 mg / dl (0,32) zu unterbrechen mmol / l). Stornieren Eine Behandlung mit Tenofovir sollte auch im Falle eines fortschreitenden Rückgangs der Nierenfunktion in Betracht gezogen werden, sofern keine andere Ursache festgestellt wurde.
Gemeinsame Verwendung mit anderen Drogen und Risiko von Nephrotoxizität
Es ist notwendig, die Anwendung von Tenofovir bei gleichzeitiger oder neuerer Anwendung von nephrotoxischen Arzneimitteln zu vermeiden (z. B. Aminoglykoside, Amphotericin B, Foscarnet, Ganciclovir, Pentamidin, Vancomycin, Cidofovir und Interleukin-2). Wenn die gleichzeitige Anwendung von Tenofovir und nephrotoxischen Arzneimitteln nicht möglich ist, ist eine wöchentliche Überwachung der Nierenfunktion erforderlich.
Fälle von akutem Nierenversagen wurden nach Beginn der Therapie mit einer hohen Dosis oder mehreren nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) bei Patienten berichtet, die diese erhielten Tenofovir und Risikofaktoren für Nierenfunktionsstörungen haben. Die Nierenfunktion sollte durch die gleichzeitige Verwendung von Tenofovir und NSAIDs angemessen überwacht werden. Bei den Patienten wurde ein hohes Risiko für Nierenschäden berichtet Tenofovir in Kombination mit einem Proteasehemmer mit erhöhtem Ritonavir oder einem Cobicystat. Diese Patienten benötigen eine sorgfältige Überwachung der Nierenfunktion (siehe Abschnitt "Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln"). Bei Patienten mit Risikofaktoren für Nierenfunktionsstörungen sollte die gemeinsame Anwendung von Tenofovir mit einem verstärkten Proteaseinhibitor sorgfältig analysiert werden. Eine klinische Bewertung der Tenofovir-Anwendung wurde nicht bei Patienten durchgeführt, die Medikamente, die ebenfalls über die Nieren ausgeschieden werden, über die Transportproteine der Transporter von organischen menschlichen Anionen erhalten (hOJIT) 1 und 3 oder Bedarfsplanung4 (zB Cidofovir, ein bekanntes nephrotoxisches Arzneimittel). Diese renalen Transportproteine können für die tubuläre Sekretion und teilweise für die Elimination von Tenofovir und Cidofovir verantwortlich sein durch die Nieren. Daher die Pharmakokinetik von Medikamenten, die werden auch von den Nieren ausgeschieden, einschließlich Transportproteine HOCHTIEF Ich und 3 oder Bedarfsplanung4, kann bei gleichzeitiger Anwendung geändert werden. Wann Abwesenheit von Notfall, gleichzeitige Anwendung Medikamente, die auf den gleichen Wegen durchgezogen werden Niere, nicht zu empfehlen. Wenn eine solche Anwendung nicht vermieden werden kann, Wöchentlich folgen Sie der Funktion der Nieren (siehe Abschnitt "Wechselwirkung mit anderen Drogen").
Beeinträchtigte Nierenfunktion
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <80 mL / min) wurde die Sicherheit von Tenofovir gegen Nieren in sehr begrenztem Umfang untersucht.
Erwachsene Patienten mit CC <50 ml / min, einschließlich Patienten, die Hämodialyse benötigen
Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Tenofovir bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind begrenzt. Aus diesem Grund Tenofovir Es ist notwendig, nur anzuwenden, wenn der potenzielle Nutzen der Behandlung die potenziellen Risiken übersteigt. Die Anwendung von Tenofovir bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (CK <30 ml / min) und Patienten, die eine Hämodialyse benötigen, ist kontraindiziert.
Auswirkungen auf Knochengewebe
In einer kontrollierten 144-wöchigen klinischen Studie, in der Tenofovir mit Stavudin in Kombination mit Lamivudin und Efavirenz bei HIV-infizierten erwachsenen Patienten ohne vorhergehende antiretrovirale Behandlung verglichen wurde, wurden in beiden Gruppen geringe Verringerungen der BMD in Femur und Wirbelsäule beobachtet. Die Reduktion der Knochenmineraldichte der Wirbelsäule und Veränderungen der Baseline-Biomarker des Knochenstoffwechsels waren in der Gruppe signifikant ausgeprägter Tenofovir bei 144 Wochen. Die Abnahme der BMD des Femurs war in dieser Gruppe bis zu 96 Wochen signifikant stärker ausgeprägt. Nach 144 Wochen wurde jedoch kein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche oder Zeichen klinisch signifikanter Pathologien des Knochengewebes beobachtet.
Pathologische Veränderungen im Knochengewebe (gelegentlich zu Frakturen führend) können durch eine Schädigung des proximalen Tubulus der Niere verursacht werden (siehe Abschnitt "Nebenwirkung").
Wenn Sie pathologische Veränderungen im Knochengewebe vermuten oder feststellen, wenden Sie sich an einen Spezialisten.
Einfluss auf die Funktion von Nocae und Knochengewebe das Kinder von 12 bis 18 Jahren
Die langfristigen Folgen der Wirkung auf das Knochengewebe und die toxischen Auswirkungen auf die Nieren bei Kindern sind nicht vollständig erwiesen. Darüber hinaus ist die Reversibilität toxischer Wirkungen auf die Niere nicht vollständig bewiesen. Daher wird empfohlen, einen multilateralen Ansatz zu wählen, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis in jedem Fall angemessen zu bestimmen, geeignete Folgemaßnahmen während der Behandlung zu treffen (einschließlich der Entscheidung, ob die Therapie abgebrochen werden soll) und die Angemessenheit der Verwendung zusätzlicher Medikamente zu prüfen.
Kontrolle der Nierenfunktion
Vor dem Beginn der Behandlung ist es notwendig, die Funktion der Nächte (QC und Serumphosphatspiegel) zu beurteilen, und auch während der Behandlung zu beobachten, wie für Erwachsene (siehe oben).
Management von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Wenn ein Patient im Alter von Kindern empfängt TenofovirBei Serumphosphatspiegeln <3,0 mg / dl (0,96 mmol / l) ist es erforderlich, die Nierenfunktion innerhalb von 1 Woche neu zu bestimmen, einschließlich der Bestimmung des Blutglukosespiegels, des Kaliumspiegels im Blut und der Konzentration von Glukose im Urin. Bei Verdacht auf Nierenerkrankungen oder deren Entdeckung, Konsultieren Sie einen Nephrologen, um die Notwendigkeit zu erwägen, die Behandlung mit Tenofovir abzubrechen. Der Absetzen der Tenofovir-Behandlung sollte auch im Falle eines fortschreitenden Rückgangs der Nierenfunktion erwogen werden, wenn keine andere Ursache festgestellt wurde.
Gelenkgebrauch und Risiko der Nephrotoxizität
Befolgen Sie die gleichen Empfehlungen wie für Erwachsene (siehe oben).
Beeinträchtigte Nierenfunktion
Es wird nicht empfohlen, sich zu bewerben Tenofovir bei Kindern mit eingeschränkter Nierenfunktion (siehe Abschnitt "Art der Anwendung und Dosierung"). Beginnen Sie nicht mit der Therapie mit Tenofovir bei Kindern mit eingeschränkter Nierenfunktion, und es ist auch notwendig, die Behandlung bei Kindern abzulehnen, die während der Tenofovir-Therapie eine Nierenfunktionsstörung entwickelt haben.
Auswirkungen auf Knochengewebe
Tenofovir kann eine Verringerung der BMD verursachen. Die Wirkung von Veränderungen der BMD in Verbindung mit Tenofovir auf das Knochengewebe auf lange Sicht und das Risiko von Frakturen in der Zukunft ist derzeit nicht bekannt (siehe Abschnitt "Pharmakodynamik").
Wenn eine Knochenpathologie entdeckt oder vermutet wird, sollten Kinder einen Endokrinologen und / oder Nephrologen konsultieren.
Krankheiten der Leber
Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit für Patienten nach Lebertransplantation sind sehr wenige.
Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Tenofovir bei Patienten mit chronischer Hepatitis B mit dekompensierter Leberzirrhose und einem Grad von> 9 nach Child-Pugh sind begrenzt. Solche Patienten können ein höheres Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen von Leber und Nieren haben. Folglich ist es notwendig, vorsichtig zu sein Überwachung der Parameter des hepatobiliären Systems f Niere in dieser Kategorie von Patienten.
Exazerbation der Hepatitis
Exazerbation während der Behandlung
Spontane Exazerbationen der chronischen Hepatitis B sind relativ häufig und zeichnen sich durch einen temporären Anstieg der Alanin-Aminotransferase (ALT) im Serum aus. Nach dem Beginn der antiviralen Behandlung bei einigen Patienten kann der Spiegel von ALT im Blutserum ansteigen (siehe Abschnitt "Nebenwirkung"). Bei Patienten mit kompensierter Lebererkrankung ist ein erhöhter Serum-ALT-Spiegel normalerweise nicht mit einer Erhöhung der Serum-Bilirubinkonzentration oder einer dekompensierten Leberfunktion verbunden. Patienten mit Leberzirrhose können ein erhöhtes Risiko für eine Dekompensation der Leberfunktion nach Exazerbation der Hepatitis haben, weshalb sie während der Behandlung sorgfältig überwacht werden müssen.
Ärger nach Absetzen der Behandlung
Es wurde auch berichtet, dass eine Verschlimmerung von Hepatitis bei Patienten, die die Behandlung von Hepatitis B beendet haben. Erschwerungen nach Abbruch der Therapie sind in der Regel mit einer Erhöhung der Konzentration der DNA des Hepatitis-B-Virus verbunden und die meisten von ihnen sind ohne zusätzliche Maßnahmen gelöst. Jedoch wurden schwere Exazerbationen, einschließlich tödlicher Fälle, berichtet. Innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung der Behandlung von Hepatitis B ist es notwendig, den funktionellen Zustand der Leber entsprechend den klinischen und Laborparametern regelmäßig zu überwachen. Falls erforderlich, kann es ratsam sein, die Behandlung von Hepatitis B wiederaufzunehmen. Bei Patienten mit progressiver Lebererkrankung oder Zirrhose ist ein Abbruch der Behandlung nicht zu empfehlen, da eine Exazerbation der Hepatitis nach Abschaffung der Therapie zu einer Dekompensation der Leberfunktion führen kann.
Bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose tritt eine Exazerbation der Hepatitis besonders schwer auf, manchmal mit tödlichem Ausgang.
Begleitende Infektion mit Hepatitis C-Viren oder D
Daten zur Wirksamkeit von Tenofovir bei Patienten mit gleichzeitiger Hepatitis C - Virusinfektion bzw D sind abwesend.
Begleitende HIV-1-Infektion und Hepatitis-B-Virus
Aufgrund des Risikos, bei Patienten mit begleitender HIV / HBV-Infektion eine HIV-Resistenz zu entwickeln Tenofovir sollte nur als Teil der geeigneten antiretroviralen Kombination Regime verwendet werden. Patienten, bei denen zuvor eine Lebererkrankung diagnostiziert wurde, einschließlich chronischer aktiver Hepatitis, weisen eine erhöhte Inzidenz von Leberfunktionsstörungen während einer kombinierten antiretroviralen Therapie auf und sollten gemäß der üblichen Praxis überwacht werden. Bei einer Verschlechterung des Verlaufs der Lebererkrankung bei solchen Patienten sollte die Notwendigkeit einer Unterbrechung der Behandlung oder des Abbruchs der Behandlung in Betracht gezogen werden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass erhöhte ALT-Spiegel Teil einer positiven antiviralen Reaktion auf HBV für Tenofovir-Therapie sein können, siehe oben "Exazerbation der Hepatitis."
Laktatazidose
Bei der Verwendung von Nukleosidanaloga wurde eine Laktatazidose berichtet, die gewöhnlich von einer Fettleberdystrophie begleitet wird.Präklinische und klinische Daten weisen darauf hin, dass das Risiko einer Laktatazidose als Effekt von Arzneimitteln aus der Klasse der Nukleosidanaloga für Tenofovir gering ist. Aber seit Tenofovir strukturell ähnlich wie Nukleosidanaloga, kann dieses Risiko nicht ausgeschlossen werden. Frühe Anzeichen (symptomatische Hyperlaktatämie) sind leichte Symptome des Verdauungsapparates (Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen), unspezifisches Unwohlsein, Appetitverlust, Verlust des Körpergewichts, Symptome des Atmungssystems (häufige und / oder tiefe Atmung) oder neurologische Symptome (einschließlich motorischer Schwäche). Laktatazidose hat eine hohe Letalität und kann mit Pankreatitis, Leber- oder Niereninsuffizienz einhergehen. Gewöhnlich wird Laktatazidose nach mehreren Monaten der Behandlung beobachtet.
Die Behandlung mit Analoga von Nukleosiden sollte bei symptomatischer Hyperlaktatämie und metabolischer / Laktatazidose, progressiver Hepatomegalie oder einem schnellen Anstieg der Aminotransferase-Spiegel abgebrochen werden.
Vorsicht ist geboten bei der Zuordnung von Nukleosidanaloga zu Patienten (insbesondere übergewichtigen Frauen) mit Hepatomegalie, Hepatitis oder anderen bekannten Risikofaktoren für Lebererkrankungen und Fettlebererkrankungen (einschließlich bestimmter Drogen und Alkohol). Interferon-alpha und Ribavirin Behandlung von Patienten mit gleichzeitiger Hepatitis C-Virus-Infektion kann ein besonderes Risiko darstellen.
Patienten mit einem erhöhten Risiko sollten engmaschig überwacht werden.
Lipodystrophie
Bei Patienten mit HIV-Infektion war die kombinierte antiretrovirale Therapie mit der Umverteilung von Fettgewebe im Körper verbunden (Lipodystrophie). Die Fernfolgen dieser Phänomene sind bisher unbekannt. Daten zum Entwicklungsmechanismus sind unvollständig. Es gibt eine Hypothese über die Beziehung zwischen der Entwicklung von viszeraler Lipomatose und der Aufnahme von Proteaseinhibitoren und der Entwicklung von Lipoatrophie unter Verwendung von nukleosiden Reverse-Transkriptase-Inhibitoren. Das erhöhte Risiko für eine Lipodystrophie beruhte auf individuellen Faktoren, wie dem älteren Alter der Patienten und Faktoren, die mit dem Medikament verbunden sind, wie der langen Dauer der antiretroviralen Therapie und den daraus resultierenden Störungen Die klinische Untersuchung sollte eine Bewertung der körperlichen Anzeichen einer Neuverteilung des Fettgewebes im Körper umfassen. Sie sollten auf die Indizes der Lipide des Blutserum Fastens und der Höhe der Glukose im Blut achten. Die Dyslipidämie sollte gemäß den klinischen Empfehlungen angepasst werden.
Tenofovir ist strukturell mit Nukleosidanaloga verwandt, so dass das Risiko einer Lipodystrophie nicht ausgeschlossen werden kann. 144-Wochen-Daten von HIV-infizierten Patienten, die zuvor noch nicht mit antiretroviralen Wirkstoffen behandelt wurden, deuten jedoch darauf hin, dass das Risiko einer Lipodystrophie bei Tenofovir geringer war als bei Stavudin, wenn sie in Kombination mit Lamivudin und Efavirenz angewendet wurden .
Mitochondriale Störungen
Im vitro und im vivo Es wurde gezeigt, dass Nukleosid- und Nukleotidanaloga die Mitochondrien in unterschiedlichem Ausmaß schädigen. Es gab Berichte über die Entwicklung von mitochondrialen Störungen bei HIV-negativen Neugeborenen, die intrauterinen und / oder postnatalen Wirkungen von Nukleosidanaloga ausgesetzt waren. Die wichtigsten unerwünschten Phänomene sind hämatologische Störungen (Anämie, Neutropenie) und Stoffwechselstörungen (Hyperlaktatämie, Hyperlipämie). Diese Phänomene sind oft kurzlebig. Es gab Berichte über einige neurologische Störungen, die später einsetzten (Bluthochdruck, Krampfanfälle, abnormales Verhalten). Bis heute ist nicht bekannt, ob neurologische Störungen vorübergehend oder dauerhaft sind. Alle Kinder, die einer pränatalen Exposition gegenüber Nukleosid- oder Nukleotidanaloga, sogar HIV-negativen Neugeborenen, ausgesetzt waren, sollten unter enger klinischer und laboratorischer Überwachung stehen, wenn sie die entsprechenden Anzeichen oder Symptome aufweisen und einer gründlichen Untersuchung an der Klinik unterzogen werden das Thema der möglichen Anwesenheit von mitochondrialen Veränderungen. Die verfügbaren Daten haben keinen Einfluss auf die aktuellen nationalen Empfehlungen, wonach HIV-positive Schwangere eine antiretrovirale Therapie benötigen, um eine vertikale Übertragung von HIV zu verhindern.
Immunschwäche-Syndrom
Zu Beginn der antiretroviralen Therapie können HIV-infizierte Patienten mit schwerer Immunschwäche eine entzündliche Reaktion auf die Erreger von asymptomatischen oder residualen opportunistischen Infektionen entwickeln und zu schweren klinischen Zuständen oder einer erhöhten Schwere der Symptome führen. Typischerweise werden solche Reaktionen in den ersten Wochen nach Beginn der Behandlung beobachtet. Beispiele sind Cytomegalovirus-Retinitis, generalisierte und / oder fokale mykobakterielle Infektionen und Pneumocystis (Pneumocystis jirovecii) Lungenentzündung. Sie sollten alle Entzündungssymptome überwachen und, falls erforderlich, die Behandlung rechtzeitig verschreiben.
Es wurden auch Autoimmunkrankheiten (wie Morbus Basedow) berichtet, die mit der Reaktivierung der Immunität einhergingen; Der Zeitpunkt des Auftretens solcher Ereignisse ist jedoch sehr unterschiedlich und diese Fälle können mehrere Monate nach Beginn der Behandlung aufgetreten sein.
Osteonekrose
Obwohl die Ätiologie der Osteonekrose als multifaktoriell betrachtet wird (einschließlich der Verwendung von Glucocorticosteroiden, Alkoholkonsum, Vorliegen einer schweren Immunsuppression, einem höheren Body-Mass-Index), wurden Fälle von Osteonekrose besonders häufig bei Patienten mit fortschreitender HIV-Infektion und / oder mit längerer HIV-Infektion beobachtet Verwendung einer kombinierten antiretroviralen Therapie. Patienten sollten angewiesen werden, bei Schmerzen und Schmerzen ärztlichen Rat einzuholen oder Schmerzen in den Gelenken, Gelenksteifigkeit oder Schwierigkeiten bei der Bewegung.
Ältere Patienten
Tenofovir wurde bei Patienten über 65 Jahren nicht untersucht.Bei älteren Patienten ist die Nierenfunktion wahrscheinlicher, daher ist bei der Behandlung von älteren Patienten mit Tenofovir Vorsicht geboten.