Le médicament Methotrexate-Ebweze est un médicament cytotoxique, il faut donc prendre des précautions lors de sa manipulation. Le médicament doit être nommé par un médecin qui a de l'expérience avec le méthotrexate et qui est familier avec ses propriétés et les caractéristiques de l'action. Avant la nomination du méthotrexate, vous devez vous assurer que vous pouvez déterminer la concentration plasmatique du médicament.
En tenant compte de la possibilité de développer des réactions toxiques graves, y compris des décès, le médecin doit informer le patient en détail sur le risque possible et les précautions nécessaires. Méthotrexate, surtout à des doses modérées à élevées, ne devrait être utilisé que chez les patients atteints de tumeurs malignes potentiellement mortelles. Les cas de manifestations fatales de toxicité dans le contexte de la pharmacothérapie sont décrits. L'abolition du méthotrexate ne conduit pas toujours à une résolution complète des phénomènes indésirables.
L'innocuité et les avantages potentiels de l'utilisation de fortes doses de méthotrexate en dehors des indications approuvées ne sont pas établis.
Pendant le traitement par Methotrexate-Ebwe, les patients doivent être surveillés attentivement afin d'identifier les signes d'éventuels effets toxiques et effets indésirables en temps opportun. Lors de l'utilisation du médicament pour des indications non oncologiques, il est nécessaire de porter une attention particulière au patient que le médicament n'est pas pris tous les jours, mais une fois par semaine.
Avant de commencer le traitement par méthotrexate-Ebwe ou avec la reprise du traitement après une pause, il est nécessaire de réaliser un test sanguin clinique en comptant la formule leucocytaire et le nombre de plaquettes, évaluer l'activité des transaminases «hépatiques», la concentration de bilirubine , l'albumine du plasma sanguin, la concentration d'acide urique dans le plasma sanguin, la fonction des reins (azote uréique, clairance de la créatinine et / ou créatinine plasmatique), ainsi que l'examen radiographique du thorax. En présence d'indications cliniques, des études sont prescrites pour exclure la tuberculose et l'hépatite virale.
La nomination de fortes doses de méthotrexate n'est possible que dans le cas d'une concentration normale de créatinine dans le plasma sanguin. S'il y a une augmentation de la concentration de créatinine, la dose du médicament devrait être réduite, si la concentration de créatinine est augmentée de plus de 2 mg / dL, le médicament ne devrait pas être utilisé.
En règle générale, les leucopénies et les thrombocytopénies se développent dans un délai de 4 à 14 jours après l'administration du méthotrexate. Parfois, il y a un développement de la deuxième phase leucopénique, qui se développe en une période de 12 à 21 jours.
Chez les patients âgés, le développement de l'anémie mégaloblastique est décrit dans le contexte d'un traitement prolongé par le méthotrexate.
En cours de traitement avec le médicament Methotrexate-Ebwe (mensuel dans les 6 premiers mois et au moins tous les 3 mois par la suite, avec des doses croissantes, il est conseillé d'augmenter la fréquence des examens), les études suivantes sont effectuées:
1.Examen de la cavité buccale et du pharynx pour détecter les changements dans les membranes muqueuses.
2. Un test sanguin avec la définition de la formule leucocytaire et le nombre de plaquettes. Même lorsqu'il est utilisé à des doses thérapeutiques conventionnelles méthotrexate peut soudainement provoquer une oppression de l'hématopoïèse. Dans le cas d'une diminution significative du nombre de globules blancs ou de plaquettes, le traitement par le méthotrexate-Ebène est immédiatement arrêté et prescrit un traitement d'entretien symptomatique.
Les patients doivent être informés d'informer immédiatement le médecin de tous les signes et symptômes qui indiquent le développement de l'infection. En cas de traitement concomitant ou antérieur avec des médicaments hématotoxiques (par exemple le léflunomide), la radiothérapie doit faire l'objet d'une surveillance étroite du nombre de leucocytes et de plaquettes dans le sang. Si nécessaire, il est conseillé d'effectuer une biopsie de la moelle osseuse.
3. Tests hépatiques fonctionnels.
Dans le contexte d'une utilisation prolongée du méthotrexate, le développement de l'hépatite aiguë et les phénomènes d'hépatotoxicité chronique (fibrose et cirrhose du foie) sont possibles. Une attention particulière devrait être accordée à l'identification des signes de lésions hépatiques. Le traitement par Methotrexate-Ebwee ne doit pas être initié ou doit être interrompu si des anomalies dans les résultats des tests hépatiques fonctionnels ou une biopsie du foie sont détectées. Dans le contexte de la thérapie médicamenteuse, une augmentation transitoire de 2-3 fois de l'activité des transaminases «hépatiques», en règle générale, est asymptomatique. En règle générale, ce n'est pas une excuse pour changer le régime de traitement, généralement les indicateurs sont normalisés dans les deux semaines, après quoi le traitement peut être repris par la décision du médecin. Cependant, en cas d'augmentation persistante de l'activité des transaminases «hépatiques», une réduction de dose ou un arrêt du traitement par le médicament Methotrexate-Ebweze est nécessaire. Depuis le médicament Methotrexate-Ebwee a un effet toxique sur le foie, pendant le traitement avec le médicament ne devrait pas sans la nécessité évidente d'utiliser d'autres médicaments hépatotoxiques. En outre, la consommation d'éthanol doit être évitée ou fortement réduite. Surveiller de très près l'activité des enzymes «hépatiques» suivies chez les patients recevant un traitement concomitant avec d'autres médicaments hépatotoxiques et hématotoxiques (en particulier le léflunomide).
En cas de traitement prolongé, notamment des formes sévères de psoriasis, y compris le rhumatisme psoriasique, en raison des effets hépatotoxiques possibles du méthotrexate, étant donné que des modifications fibrotiques et / ou cirrhotiques peuvent survenir sur des échantillons hépatiques normaux, une biopsie hépatique est nécessaire. cas:
1. Chez les patients sans facteurs de risque, une biopsie du foie n'est pas montrée avant qu'une dose cumulée totale de 1,0-1,5 g soit atteinte.
2. Dans le contexte de la présence de facteurs de risque tels que l'abus d'alcool, augmentation persistante de l'activité des transaminases «hépatiques», hépatite virale chronique, antécédents familiaux de maladie hépatique, et aussi pour les patients avec des facteurs de risque moins importants, tels que diabète, obésité, exposition anamnestique aux médicaments hépatotoxiques / produits chimiques, biopsie hépatique doit être effectuée 2 à 4 mois après le début du traitement. Après avoir atteint une dose cumulative totale de 1,0-1,5 g, une biopsie hépatique répétée est recommandée.
Une biopsie du foie n'est pas indiquée chez les patients âgés; chez les patients atteints de maladies aiguës actives (par exemple, système respiratoire); chez les patients présentant des contre-indications à la biopsie du foie (par exemple, hémodynamique instable, changements dans les paramètres du coagulogramme); Chez les patients ayant un pronostic défavorable pour l'espérance de vie.
Si seulement de petits changements (degré I, II ou IIIa sur l'échelle de Roenigk) sont détectés par une biopsie du foie, le traitement par méthotrexate peut être poursuivi, à condition que l'état du patient soit soigneusement contrôlé. Le médicament doit être retiré en cas de modifications modérées ou sévères (degré IIIb et IV sur l'échelle de Roenigk), ou en cas de refus d'une biopsie hépatique chez un patient ayant une augmentation persistante de l'activité des transaminases «hépatiques». Si une fibrose légère ou une cirrhose du foie est détectée méthotrexate devrait être aboli, dans le cas d'une fibrose minime, une biopsie hépatique répétée est recommandée après 6 mois. Des changements tels que la stéatose hépatique ou une légère inflammation des veines porte sont une conclusion assez fréquente dans la biopsie du foie chez les patients recevant méthotrexate. Bien que l'identification de tels changements, en règle générale, ne soit pas la raison pour décider si elle est inopportune ou annuler le traitement par le méthotrexate, il faut faire preuve de prudence dans le traitement de ces patients.
4. Tests rénaux fonctionnels et analyse d'urine. Puisque le médicament Methotrexate-Ebewe a été excrété principalement par les reins, chez les patients présentant une insuffisance rénale, il peut y avoir une augmentation de la concentration de méthotrexate dans le plasma sanguin, ce qui peut entraîner des effets indésirables graves. Il est nécessaire de surveiller attentivement l'état des patients qui peuvent avoir une fonction rénale altérée (par exemple, les patients âgés). Ceci est particulièrement important dans le cas d'un traitement concomitant avec des médicaments qui réduisent l'excrétion du méthotrexate, qui ont un effet néfaste sur les reins (en particulier, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)) ou sur le système hématopoïétique. Les cas d'effets indésirables graves chez les patients prenant des AINS contre le méthotrexate (en particulier à fortes doses) sont décrits, y compris les cas de développement d'oppression sévère de l'hématopoïèse de la moelle osseuse, d'anémie aplasique, de lésions gastro-intestinales et de décès.
5. Examen du système respiratoire.
Il est nécessaire de surveiller de près les symptômes d'un développement possible des troubles de la fonction pulmonaire et, si nécessaire, d'assigner des études appropriées pour surveiller la fonction pulmonaire. L'apparition de la symptomatologie correspondante (en particulier de la toux sèche et improductive) pendant le traitement par Methotrexate-Ebweze ou le développement d'une pneumopathie non spécifique peut indiquer une lésion pulmonaire potentielle. Dans de tels cas, Megotrexate-Ebweve devrait être retiré et un examen approfondi du patient devrait être effectué.Bien que le tableau clinique puisse varier, dans les cas typiques où les symptômes du système respiratoire sont causés par l'utilisation du médicament Methotrexate-Ebwee, il y a une augmentation de la température corporelle, toux avec essoufflement, hypoxémie et infiltrats pulmonaires sur X -des rayons. Les dommages pulmonaires causés par l'utilisation du méthotrexate peuvent survenir indépendamment de la prescription du médicament, les doses utilisées (cas de lésion pulmonaire avec le méthotrexate à faible dose, y compris 7,5 mg / semaine) ont été décrites. En diagnostic différentiel, la nature infectieuse de la maladie doit être exclue. Dans le contexte du traitement par le méthotrexate, le développement d'infections opportunistes potentiellement dangereuses (jusqu'à une issue fatale), y compris la pneumonie à pneumocoque, est possible. En cas de développement de symptômes du système respiratoire, le patient recevant méthotrexate, une pneumonie due à Pneumocystis carinii doit être exclue.
Dans le cas de l'augmentation de la dose du médicament, la fréquence des examens doit être augmentée.
En raison de l'effet immunosuppresseur du méthotrexate, il est nécessaire de refuser la vaccination (si elle n'est pas approuvée par le médecin) pendant le traitement avec le médicament et dans l'intervalle de 3 à 12 mois après la fin de la prise du médicament; les membres de la famille du patient qui en sont atteints devraient s'abstenir de se faire vacciner avec le vaccin antipoliomyélitique oral (le patient devrait éviter tout contact avec des personnes ayant reçu un vaccin antipoliomyélitique ou porter un masque couvrant le nez et la bouche).
Si les symptômes de la stomatite ou de la diarrhée, de l'hémoptysie, du méléna ou de l'apparition d'impuretés sanguines dans les selles sont notés dans le contexte du traitement au méthotrexate, le médicament doit être immédiatement arrêté en raison du risque élevé de complications fatales telles que entérite hémorragique et perforation de la paroi intestinale.
Des symptômes tels que fièvre, mal de gorge, symptômes pseudo-grippaux, ulcération de la muqueuse buccale, faiblesse générale prononcée, hémoptysie, éruption hémorragique peuvent être des signes avant-coureurs de complications potentiellement mortelles.
Si le patient présente des conditions qui conduisent à l'accumulation d'une quantité importante de liquide dans les cavités corporelles (hydrothorax, ascite), en tenant compte de l'allongement de la demi-vie du médicament chez ces patients, le traitement par Methotrexate-Ebweave doit être effectué avec prudence, avant de commencer le traitement avec le médicament, le liquide doit être évacué par drainage, ou refuser d'utiliser le médicament.
Des précautions particulières doivent être prises lors du traitement des patients atteints de diabète sucré insulino-dépendant, car des cas de cirrhose du foie ont été rapportés sans augmentation préalable de l'activité des transaminases «hépatiques».
Comme d'autres médicaments cytotoxiques, méthotrexate peut provoquer le développement du syndrome de lyse tumorale chez les patients atteints de tumeurs malignes en croissance intensive. Pour éviter le développement de cette complication, des mesures appropriées de thérapie d'entretien devraient être prises. L'utilisation de methotrexate en combination avec la radiothérapie peut mener à un risque accru de nécrose de tissu mou ou d'ostéonécrose.
Il est nécessaire de surveiller de près l'état des patients avec une radiothérapie antérieure, ainsi que l'état général perturbé.
Déshydratation peut également potentialiser l'effet toxique du médicament Methotrexate-Ebwe, par conséquent, dans le développement de conditions qui peuvent conduire au développement de la déshydratation (vomissements sévères, diarrhée), le traitement par méthotrexate doit être arrêté jusqu'à ce que ces conditions soient résolues.
Les cas de développement d'une leucoencéphalopathie chez des patients traités par méthotrexate à forte dose, y compris par voie orale, en association avec du folinate de calcium (sans radiothérapie antérieure sur la région de la tête) sont décrits. Lorsque le méthotrexate est utilisé pour la leucémie lymphatique aiguë, une douleur dans la région épigastrique gauche peut se produire, en raison du développement du processus inflammatoire dans la capsule de la rate dans le contexte de la désintégration des cellules tumorales.
Il est recommandé d'interrompre le traitement par Methotrexate-Ebweave une semaine avant la chirurgie et de reprendre une ou deux semaines après la chirurgie. Des précautions particulières doivent être prises avec le méthotrexate chez les patients présentant des infections actives. L'utilisation du méthotrexate chez les patients atteints du syndrome d'immunodéficience est contre-indiquée.
Avec une augmentation de la température corporelle (plus de 38 ° C), l'élimination du méthotrexate ralentit significativement.
Le médicament Methotrexate-Ebwee peut augmenter le risque de développer des néoplasmes (principalement des lymphomes). Les lymphomes malins peuvent également se développer chez les patients recevant le médicament Methotrexate-Ebweve à faibles doses. Dans de tels cas, le médicament devrait être arrêté. Si la régression spontanée du lymphome n'est pas observée, prescrire un traitement avec d'autres médicaments cytotoxiques.
Avant de commencer le traitement avec le médicament Methotrexate-Ebeva, la grossesse doit être exclue. Le médicament Methotrexate-Ebwee a un effet embryotoxique, favorise l'arrêt de la grossesse et la formation d'anomalies du développement fœtal. Le traitement avec le médicament Methotrexate-Ebwee est accompagné d'une oppression de la spermatogenèse et de l'ovogenèse, ce qui peut entraîner une diminution de la fertilité. Après l'abolition de la pharmacothérapie, ces effets régressent spontanément. Au cours de la période de traitement avec le médicament Methotrexate-Ebwe, et pendant six mois après son achèvement, les patients sont invités à utiliser des mesures contraceptives. Les patients en âge de procréer, ainsi que leurs partenaires, doivent être informés de l'effet possible du médicament Méthotrexate-Ebène sur le développement reproducteur et fœtal. Les hommes en âge de procréer doivent être avertis des risques, la paternité n'est pas recommandée pendant le traitement et dans les 6 mois suivant l'arrêt du traitement.Puisque dans le processus de traitement possible le développement de l'infertilité irréversible, les hommes devraient envisager la possibilité de cryoconservation des spermatozoïdes dans la banque avant le traitement.
L'utilisation du méthotrexate augmente la probabilité de dermatite et de brûlures de la peau causées par le soleil et les rayons ultraviolets (UV). Ne pas exposer la peau non protégée à une exposition prolongée au soleil ou abuser de la lampe UV (une réaction de photosensibilisation est possible). Chez les patients atteints de psoriasis, une exacerbation de la maladie peut survenir lors de l'irradiation UV pendant le traitement par le méthotrexate.
Lorsque le traitement à fortes doses, la précipitation du méthotrexate ou de ses métabolites dans les tubules rénaux peut se produire. Dans de tels cas, en prophylaxie de cette complication, il est recommandé d'effectuer une perfusion et une alcalinisation de l'urine pour obtenir un pH de 6,5-7,0 par voie orale (5 comprimés de 625 mg toutes les 3 heures) ou du bicarbonate de sodium intraveineux ou de l'acétazolamide (500 mg par voie orale quatre fois par jour). Sur le fond du traitement par le méthotrexate, l'exacerbation de l'hépatite virale chronique (réactivation du virus de l'hépatite B ou C) est possible. En outre, des cas de réactivation du virus de l'hépatite B après l'arrêt du méthotrexate sont décrits. S'il est nécessaire de prescrire le médicament à un patient présentant une anamnèse d'hépatite virale, un examen clinique et biologique approfondi doit être effectué.
La présence d'épanchement pleural, d'ascite, d'anomalies du tractus gastro-intestinal, de cisplatine concomitante, de déshydratation, d'altération de la fonction hépatique ou de diminution du pH urinaire ralentit l'excrétion du méthotrexate, entraînant une augmentation de la concentration du médicament dans le plasma sanguin. Il est extrêmement important d'identifier le cumul du médicament dans l'organisme pendant les 48 premières heures, car il est possible de développer des effets irréversibles de la toxicité du médicament. Une prudence particulière doit être exercée lors de l'utilisation du médicament chez les patients âgés. suivi plus souvent que chez les patients plus jeunes, afin d'identifier les premiers signes de toxicité du traitement. Les protocoles de traitement pédiatriques doivent être utilisés dans le traitement des patients pédiatriques.
Chez les patients pédiatriques atteints de leucémie lymphoblastique aiguë, une neurotoxicité marquée peut se développer avec l'utilisation de moyennes (1 g /m2 ) des doses de méthotrexate, qui se manifestent le plus souvent cliniquement sous la forme d'une crise épileptique généralisée ou partielle. Le développement de la leucoencéphalopathie et / ou de la calcification microangiopathique au cours d'études instrumentales chez ces patients est décrit. Lorsque des doses élevées de méthotrexate sont utilisées, le développement de symptômes neurologiques transitoires aigus est décrit, qui peut se manifester, entre autres, par des changements de comportement, des troubles sensoriels locaux (y compris la cécité à court terme) et des réflexes réflexes. Les raisons exactes du développement de ces réactions indésirables sont inconnues. Lorsque le méthotrexate est utilisé à une dose supérieure à 100 mg / m, l'utilisation du traitement de récupération du calcium pour le folate doit être prise 42 à 48 heures après l'administration du méthotrexate. La dose de folinata de calcium est déterminée en fonction de la quantité de méthotrexate appliquée, la durée de sa perfusion. La concentration de méthotrexate doit être déterminée après 24, 48 et 72 heures et, si nécessaire, pendant une longue période, afin de déterminer la durée optimale de la thérapie au folate de calcium. L'utilisation du méthotrexate en même temps que la perfusion de masse érythrocytaire (dans les 24 heures) nécessite une surveillance attentive de l'état du patient, car il est possible d'augmenter la concentration plasmatique du médicament.