Meropenem Spencer - Gebrauchsanweisung, Dosis, Nebenwirkungen, Gegenanzeigen

Aktive Substanz: Meropenem-Trihydrat 570 mg (entspricht Meropenem wasserfrei 500 mg) und Meropenem-Trihydrat 1140 mg (entspricht 1000 mg Meropenem wasserfrei);

Hilfsstoff: Natriumcarbonat wasserfrei 104,0 mg und 208,0 mg

Beschreibung:

Von Weiß zu Weiß mit einem gelblichen Farbton Pulver.

Pharmakotherapeutische Gruppe:Antibiotikum - Carbapenem

ATX: & nbsp;

J.01.D.H.02 Meropenem

J.01.D.H Carbapeneme

Pharmakodynamik:

Meropenem ist ein Antibiotikum der Carbapenem-Klasse, das zur parenteralen Anwendung bestimmt ist, relativ resistent gegen humane Dehydropeptidase-1 (DHP-1) ist und keine zusätzliche Verabreichung von DHP-1-Inhibitor erfordert.

Meropenem hat eine bakterizide Wirkung aufgrund der Wirkung auf die Synthese der bakteriellen Zellwand. Die hohe bakterizide Aktivität von Meropenem gegenüber einer Vielzahl von aeroben und anaeroben Bakterien beruht auf der hohen Fähigkeit von Meropenem, in die bakterielle Zellwand einzudringen, einer hohen Stabilität gegenüber den meisten Beta-Lactamasen und einer signifikanten Affinität zu Penicillin-bindenden Proteinen (BSP) ). Die minimalen bakteriziden Konzentrationen (MBC) sind normalerweise die gleichen wie die minimalen Hemmkonzentrationen (MICs). Bei 76% der getesteten Bakterienarten betrug das MBC / MIC-Verhältnis 2 oder weniger.

Tests in vitro zeige, dass Meropenem wirkt synergistisch mit verschiedenen Antibiotika. In den Tests in vitro und in vivo gezeigt, dass Meropenem hat eine post-antibiotische Wirkung.

Die einzigen empfohlenen Kriterien für die Sensitivität gegenüber Meropenem basieren auf der Pharmakokinetik des Arzneimittels und auf der Korrelation von klinischen und mikrobiologischen Daten - dem Durchmesser der Zone und MICs, bestimmt für die jeweiligen Pathogene.

Kategorie des Erregers	Durchmesser der Zone (mm)
Empfindlich	≥ 14
Mittlere	von 12 bis 13 Uhr
Beständig	≤11

Die folgende Tabelle zeigt die Schwellenwerte für die MIC von Meropenem in der Europäischen Union (EU) für verschiedene bakterielle Krankheitserreger in der klinischen Praxis:

Krankheitserreger	Empfindlichkeit (mg / l)	Resistenz (mg / l)
Enterobacteriaceae	≤2	>8
Pseudomonas	≤2	>8
Acinetobacter	≤2	>8
Streptococcus Gruppen A, B, C, G	≤2	>2
Streptococcus pneumoniae¹	≤2	>2
Andere Streptokokken	2	2
Enterococcus⁵	-	-
Staphylococcus²	Abhängig von der Verfügbarkeit von Empfindlichkeit gegenüber Methicillin
Haemophilus influenzae¹,	≤2	>2
Moraxella catarrhalis
Meningokokken2,3	≤0,25	>0,25
Gram-positive Anaerobier	≤2	> 8
Gram-negative Anaerobier	≤2	> 8
Nicht spezifische Schwellenwerte	≤2	> 8
Bedeutungen⁴

¹: Empfindlichkeitsschwelle für Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae wenn Meningitis - 0,25 mg / l.

²: Stämme, für die MICs über der Empfindlichkeitsschwelle liegen, sind selten oder derzeit nicht nachweisbar. Bei der Identifizierung solcher Stämme wird der MIC-Test wiederholt durchgeführt, das Bestätigungsergebnis wird an den Referenzstammlaborstamm gesendet und als resistent betrachtet, indem ein klinischer Effekt relativ dazu erhalten wird.

³: Werte nur für Meningitis verwendet.

⁴: Zum alle anderen Erreger, nach pharmakokinetischen und

pharmakodynamische Daten, ohne die spezifische Verteilung von MHK-spezifischen Pathogenen zu berücksichtigen.

⁵: Der Empfindlichkeitstest wird nicht empfohlen, da dieses Mittel nicht das optimale Ziel für Meropenem ist.

Die Empfindlichkeit gegenüber Meropenem sollte mit Standardmethoden bestimmt werden. Die Interpretation der Ergebnisse sollte in Übereinstimmung mit lokalen Richtlinien erfolgen.

Die Wirksamkeit des Medikaments gegen die unten aufgeführten Erreger wird durch klinische Erfahrungen und Richtlinien für die Antibiotikatherapie bestätigt:

Meropenem empfindliche Krankheitserreger:

Gram-positive Aerobier:

Enterococcus faecalis¹,

Staphylococcus aureus (Methicillin-sensitiv)²

Gattung Staphylococcus (Methicillin-sensitiv), einschließlich Staphylococcus epidermidis

Gruppe B Streptococcus agalactiae

Gruppe Streptococcus milleri (S. angiosus, S. constellatus und S. intermedius)

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pyogenes Gruppe A

Gram-negative Aerobier:

Citrobacter freudii

Citrobacter koseri

Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae

Escherichia coli

Haemophilus influenzae

Klebsiella oxytoca

Klebsiella pneumoniae

Morganella morganii

Meningokokken

Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Serratia marcescens

Gram-positive Anaerobier:

Clostridium perfringens

Peptoniphilus asaccharolyticus

Gattung Peptostreptococcus (einschließlich P. micros, P. anaerobius, P. magnus)

Gram-negative Anaerobier:

Bacteroides Kakao

Bacteroides fragilis

Prevotella Bivia

Prevotella Disiens

Pathogene, für die das Problem des erworbenen Widerstandes relevant ist:

Gram-positive Aerobier:

Enterococcus faecium^1,3

Gram-negative Aerobier:

Gattung Acinetobacter

Burkholderia cepacia

Pseudomonas aeruginosa

Krankheitserreger mit natürlichem Widerstand:

Gram-negative Aerobier:

Stenotrophomonas maltophilia

Legionella spp.

Andere Krankheitserreger:

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila psittaci

Coxiella burnetii

Mycoplasma pneumoniae

¹:Pathogene mit mittlerer Empfindlichkeit;

²: alle Methicillin-resistenten Staphylokokken sind gegen Meropenem resistent;

³: Das Widerstandsniveau liegt in einem oder mehreren EU-Ländern bei> 50%.

Pharmakokinetik:Mit einer einzigen intravenösen (IV) Verabreichung innerhalb von 30 Minuten wurde die maximale Konzentration (Cma) Meropenem im Plasma beträgt 23 μg / ml für eine Dosis von 500 mg und 49 μg / ml für eine Dosis von 1 g. Cmax im Plasma nach 5 Minuten Bolusinjektion beträgt 52 & mgr; g / ml für eine Dosis von 500 mg und 112 & mgr; g / ml für eine Dosis von 1 g.

Eine verlängerte (bis zu 3 Stunden) Infusion von Carbapenemen kann zur Optimierung ihrer pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Parameter führen. Bei einer Standard-30-Minuten-Infusion bei gesunden Probanden, zwei Dosen von 500 mg und 2000 mg alle 8 Stunden, der Wert von% T> MIC (das Verhältnis zwischen dem Zeitraum, in dem die Konzentration des Medikaments MIC überschreitet und dem Dosierungsintervall , MIC = 4 μg / ml) betrug 30% und 58%. Wenn die Freiwilligen alle 8 Stunden mit einer 3-stündigen Infusion die gleichen Dosen erhielten, stieg der% T> MIC-Index für 500 mg und 2000 mg auf 43 bzw. 73%. Die mittlere Plasmakonzentration bei gesunden Probanden nach intravenöser Bolusgabe über 1000 min überschritt die MHK von 4 μg / ml für 42% des Dosierungsintervalls, verglichen mit 59% bei einer 3-stündigen Infusion von 1000 mg.

Dringt gut in die meisten Gewebe und Körperflüssigkeiten ein, inkl. in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (CSF) von Patienten mit bakterieller Meningitis, erreicht Konzentrationen, die die für die Unterdrückung der Mehrheit der Bakterien erforderlich übersteigen (bakterizide Konzentrationen werden 0.5-1.5 h nach dem Beginn der Infusion geschaffen). In kleinen Mengen dringt in die Muttermilch ein.

Die Bindung an Plasmaproteine beträgt ungefähr 2%. Einem leichten Metabolismus in der Leber ausgesetzt mit der Bildung eines einzelnen inaktiven Metaboliten. Halbwertzeit (T1 / 2) - 1 Stunde, bei Kindern unter 2 Jahren - 1,5-2,3 Stunden. Im Dosisbereich von 10-40 mg / kg bei Kindern wird eine lineare Abhängigkeit der pharmakokinetischen Parameter beobachtet. Nicht kumulieren.

Es wird über die Nieren ausgeschieden - 70% unverändert für 12 Stunden. Die Konzentration von Meropenem im Urin, die 10 ug / ml übersteigt, wird 5 Stunden nach der Verabreichung von 500 mg aufrechterhalten. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz korreliert die Clearance von Meropenem mit der Kreatinin-Clearance. Es ist in der Hämodialyse. Bei älteren Patienten korreliert eine Abnahme der Meropenem-Clearance mit einer altersbedingten Abnahme der QC. T1 / 2 -1,5 Stunden. Bei Patienten mit Lebererkrankungen ändert sich die Pharmakokinetik von Meropenem nicht.

Indikationen:Infektiös-entzündliche Erkrankungen, die durch einen oder mehrere Mikroorganismen verursacht werden, die gegenüber Meropenem empfindlich sind: Infektionen der unteren Atemwege (Pneumonie, einschließlich Krankenhauspneumonie); Intraabdominale Infektionen (komplizierte Appendizitis, Peritonitis); Harnwegsinfektion (Pyelonephritis, Pyelitis); Infektionen der Haut und der Weichteile (einschließlich Erysipel, Impetigo, sekundär infizierte Dermatosen); bakterielle Meningitis; Sepsis; infektiöse entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane (wie Endometritis).

Empirische Behandlung (in Form von Monotherapie oder Kombination mit antiviralen oder antimykotischen Wirkstoffen) bei Verdacht auf bakterielle Infektion bei erwachsenen Patienten mit febrilen Episoden gegen Neutropenie. Die Wirksamkeit des Medikaments wurde sowohl in der Monotherapie als auch in Kombination mit anderen antimikrobiellen Wirkstoffen bei der Behandlung von polymikrobiellen Infektionen nachgewiesen.

Kontraindikationen:

Überempfindlichkeit gegen Meropenem, andere Komponenten des Arzneimittels und andere Carbapeneme, schwere Überempfindlichkeit (anaphylaktische Reaktionen, schwere Hautreaktionen) gegen andere Beta-Lactam-Antibiotika (dh gegen Penicilline oder Cephalosporine); Kinderalter (bis 3 Monate).

Vorsichtig:

Bei gleichzeitiger Anwendung mit nephrotoxischen Arzneimitteln, Patienten mit Beschwerden aus dem Magen-Darm-Trakt, insbesondere mit Colitis.

Schwangerschaft und Stillzeit:

Die Sicherheit der Anwendung von Meropenem bei Frauen während der Schwangerschaft wurde nicht untersucht. Das Medikament sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, der potenzielle Nutzen der Anwendung für die Mutter übersteigt das mögliche Risiko für den Fötus. In jedem Fall sollte das Medikament unter strenger medizinischer Überwachung verabreicht werden. Wenn Sie das Medikament während der Stillzeit verwenden müssen, sollten Sie entscheiden, ob Sie mit dem Stillen aufhören möchten.

Dosierung und Verabreichung:Intravenöser Bolus für mindestens 5 Minuten oder als intravenöse Infusion während 15-30 Protokoll.

Die Möglichkeit der Anwendung von Meropenem im Rahmen einer verlängerten Infusion (bis zu 3 Stunden) basiert auf pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Parametern (siehe Abschnitt "Pharmakokinetik"). Bis heute sind klinische Daten und Sicherheitsdaten, die dieses Regime unterstützen, begrenzt.

Die Dosierung und Dauer der Therapie sollte in Abhängigkeit von Art und Schwere der Infektion sowie dem Zustand des Patienten festgelegt werden. Folgende Tagesdosen werden empfohlen:

Erwachsene

0,5 g intravenös alle 8 Stunden für Lungenentzündung, Infektionen des Harnsystems, infektiöse und entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane, Infektionen der Haut und der Weichteile.

1 g intravenös alle 8 Stunden mit Krankenhauspneumonie, Peritonitis, Verdacht auf bakterielle Infektion bei Patienten mit Neutropenie und Sepsis.

Bei bakterieller Meningitis beträgt die empfohlene Dosis 2 g alle 8 Stunden.

Die Sicherheit der Verabreichung einer Dosis von 2 g als Bolusinjektion wurde nicht ausreichend untersucht.

Bei chronischer Niereninsuffizienz wird die Dosis in Abhängigkeit von der Kreatinin-Clearance (CC) angepasst: für KK 26-50 ml / min - 0,5-1-2 g 2-mal täglich, 10-25 ml / min - 250-500-1000 mg 2 mal am Tag, weniger als 10 ml / min - aber 250-500-1000 mg einmal täglich.

Meropenem wird über Hämodialyse und Hämofiltration ausgeschieden. Wenn eine Langzeitbehandlung erforderlich ist, wird empfohlen, am Ende des Hämodialyseverfahrens die Dosiseinheit (bestimmt in Abhängigkeit von Art und Schwere der Infektion) zu verabreichen, um die wirksame Konzentration im Blutplasma wiederherzustellen. Gegenwärtig liegen keine Erfahrungen mit der Anwendung von Meropenem bei Patienten mit Peritonealdialyse vor.

Bei Patienten mit Leberinsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Bei älteren Patienten mit QC ist eine Dosisanpassung von mehr als 50 ml / min nicht erforderlich.

Kinder

Für Kinder im Alter von 3 Monaten bis 12 Jahren beträgt die empfohlene Dosis für die intravenöse Anwendung 10-20 mg / kg Körpergewicht alle 8 Stunden, abhängig von der Art und Schwere der Infektion, der Empfindlichkeit des Erregers und dem Zustand des Patienten. Kinder mit einem Körpergewicht von mehr als 50 kg sollten Dosen für Erwachsene verwenden.

Bei Meningitis beträgt die empfohlene Dosis 40 mg / kg alle 8 Stunden. Die Sicherheit der Verabreichung einer Dosis von 40 mg / kg als Bolusinjektion wurde nicht ausreichend untersucht. Es gibt keine Erfahrung mit der Verwendung des Medikaments bei Kindern mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion.

Vorbereitung der Lösungen Um eine Lösung für intravenöse Bolusinjektionen vorzubereiten, sollte das Medikament mit sterilem Wasser zur Injektion (5 ml pro 250 mg) gelöst werden, mit einer Lösungskonzentration von 50 mg / ml. Die resultierende Lösung bleibt 3 Stunden bei einer Temperatur von bis zu 25ºC und 16 Stunden bei Lagerung in einem Kühlschrank (2-8ºC) stabil.

Zur Lösungsvorbereitung

Bei intravenösen Infusionen sollte das Arzneimittel mit 0,9% Natriumchloridlösung oder 5% Dextroselösung gelöst werden, wobei die Konzentration der Lösung 1 bis 20 mg / ml betragen sollte. Die resultierende Lösung bleibt 3 Stunden lang bei einer Temperatur von bis zu 25ºC und 24 Stunden lang stabil, wenn sie im Kühlschrank (2-8ºC) eingefroren wird, wenn eine 0,9% ige Natriumchloridlösung zu ihrer Herstellung verwendet wurde vorbereitet mit einer 5% Dextrose-Lösung sollte sofort verwendet werden.

Meropenem sollte nicht mit Lösungen gemischt werden, die andere Arzneimittel enthalten. Die Medikamentenlösung sollte nicht eingefroren werden. Es wird empfohlen, die vorbereitete Lösung unmittelbar nach der Zubereitung (aus mikrobiologischer Sicht) zu verabreichen, wenn die Bedingungen für die Zubereitung der Lösung die Möglichkeit einer mikrobiologischen Kontamination nicht ausschließen.

Nebenwirkungen:

Allgemein, Meropenem zeichnet sich durch eine gute Verträglichkeit aus. In seltenen Fällen Nebenwirkungen führten zur Abschaffung der Therapie.

Schwerwiegende Nebenwirkungen sind selten.

Aus dem Verdauungssystem: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, erhöhte Aktivität von "Leber" Transaminasen, alkalische Phosphatase, Lactat-Dehydrogenase, Hyperbilirubinämie, pseudomembranöse Kolitis.

Auf Seiten des Hämatopoiesesystems: Thrombozytose, Eosinophilie, Thrombozytopaie, Leukopenie, Neutropenie, Agranulozytose, hämolytische Anämie.

Aus dem Nervensystem: Kopfschmerzen, Parästhesien, Krämpfe.

Allergische Reaktionen: Juckreiz der Haut, Hautausschlag, Urtikaria, multiformes exsudatives Erythem, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, Angioödem, anaphylaktischer Schock.

Aus dem Harnsystem:Hyperkreatininämie, erhöhte Harnstoffkonzentration im Plasma.

Lokale Reaktionen: Entzündung, Thrombophlebitis, Druckempfindlichkeit an der Injektionsstelle.

Andere: positive direkte oder indirekte Coomb-Proben, Reduktion der partiellen Thromboplastinzeit, vaginale Candidiasis, Candidiasis der Mundschleimhaut.

Die Ursache-Wirkungs-Beziehung mit der Anwendung von Meropenem ist nicht erwiesen: Ohnmacht, Halluzinationen, Depression, Angst, erhöhte Erregbarkeit, Schlaflosigkeit, Verstopfung, cholestatische Hepatitis, Herzversagen, Herzstillstand, Tachykardie, Bradykardie, Myokardinfarkt, Abnahme oder Zunahme von arteriellem Druck, pulmonaler Thromboembolie, Dyspnoe.

Überdosis:Eine versehentliche Überdosierung ist während der Behandlung möglich, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Die Behandlung im Falle einer Überdosierung sollte symptomatisch sein. Wenn Hämodialyse auftritt, schnelle Eliminierung des Arzneimittels.

Interaktion:

Probenecid konkurriert mit Meropenem für aktive tubuläre Sekretion, hemmt die renale Ausscheidung und verursacht eine Erhöhung der Halbwertszeit und Konzentration von Meropenem im Plasma. Da die Wirksamkeit und Wirkungsdauer von Meropenem ohne Probenecid angemessen ist, ist die gemeinsame Verabreichung von Probenecid mit Meropenem nicht empfohlen.

Die mögliche Wirkung von Meropenem auf den Grad der Assoziation anderer Arzneimittel mit Plasmaproteinen oder Metabolismus wurde nicht untersucht. Die Assoziation von Meropenem mit Plasmaproteinen ist gering (etwa 2%), daher ist eine Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln aufgrund des Mechanismus der Verdrängung aus der Plasmaproteinbindung nicht zu erwarten.

Meropenem kann die Konzentration von Valproinsäure im Blutserum reduzieren. Bei einigen Patienten können Konzentrationen unter dem therapeutischen Wert erreicht werden. Die kombinierte Verwendung von Carbapenemen und Valproinsäure-Präparaten führte nach 2 Tagen Therapie zu einer Abnahme der Valproinsäure-Konzentration im Blutplasma um 60-100%. Aufgrund der schnellen und signifikanten Abnahme der Valproinsäure-Konzentration wird die kombinierte Anwendung von Meropenem- und Valproinsäure-Präparaten nicht empfohlen.

Es liegen keine spezifischen Daten zu möglichen Arzneimittelwechselwirkungen vor (mit Ausnahme von Probenecid).

Die Anwendung von Meropenem während der Verabreichung anderer Arzneimittel wurde nicht von der Entwicklung ungünstiger pharmakologischer Wechselwirkungen begleitet.

Spezielle Anweisungen:

Erfahrungen mit der Anwendung von Meropenem in der pädiatrischen Praxis bei Patienten mit Neutropenie oder mit primärer oder sekundärer Immundefizienz liegen nicht vor.

Bei der Monotherapie einer bekannten oder vermuteten Infektion der unteren Atemwege schweren Verlauf verursacht durch Pseudomonas aeruginosa, Es wird empfohlen, die Empfindlichkeit des Erregers regelmäßig zu bestimmen

Bei der Verwendung von Meropenem, die Entwicklung von pseudomembranöser Kolitis (Toxin produziert Clostridium difficile, ist eine der Hauptursachen für Colitis im Zusammenhang mit Antibiotika), deren Schweregrad von leichten bis lebensbedrohlichen Formen variieren kann. Es ist wichtig, an die Möglichkeit zu denken, pseudomembranöse Kolitis zu entwickeln, wenn Diarrhoe vor dem Hintergrund der Behandlung auftritt.

Patienten, die in der Vergangenheit eine Überempfindlichkeit gegen Carbapeneme, Penicilline oder andere Beta-Lactam-Antibiotika hatten, können eine Überempfindlichkeit gegenüber Meropenem aufweisen. Bevor Sie mit der Behandlung beginnen, sollten Sie den Patienten sorgfältig auf etwaige allergische Reaktionen in der Vergangenheit untersuchen. Wenn es eine allergische Reaktion auf MeropenemEs ist notwendig, die Einführung der Droge zu stoppen und geeignete Maßnahmen zu ergreifen.

Die Behandlung von Patienten mit Lebererkrankungen sollte unter sorgfältiger Überwachung der Aktivität von "Leber" Transaminasen und Bilirubin-Konzentrationen durchgeführt werden.

Im Verlauf der Behandlung ist die Resistenzentwicklung von Krankheitserregern möglich, in deren Zusammenhang die Behandlung unter ständiger Kontrolle der Verteilung resistenter Stämme erfolgt.

Die Anwendung von Meropenem bei Infektionen durch Methicillin-resistente Stämme wird nicht empfohlen Staphylococcus spp.

Auswirkung auf die Fähigkeit, transp zu fahren. vgl. und Pelz:Während der Behandlung muss vorsichtig vorgegangen werden, wenn Fahrzeuge gefahren werden und potenziell gefährliche Aktivitäten durchgeführt werden, die eine hohe Konzentration von Aufmerksamkeit und Geschwindigkeit von psychomotorischen Reaktionen erfordern.

Formfreigabe / Dosierung:Pulver zur Herstellung einer Lösung zur intravenösen Verabreichung von 500 mg und 1000 mg.

Verpackung:Für 500 mg Wirkstoff in Glasflaschen mit einem Inhalt von 20 ml und 1000 mg Wirkstoff in Glasflaschen mit einem Fassungsvermögen von 30 ml, mit einem Gummistopfen verschlossen, mit einem Aluminiumring und Kunststoffdeckel gecrimpt.

Für 1 oder 10 Fläschchen mit dem Medikament, zusammen mit Anweisungen für die Verwendung in einem Karton mit der Kontrolle der ersten Öffnung.

Lagerbedingungen:Den dunklen Ort bei einer Temperatur von nicht mehr als 30 ° C trocken halten.

Von Kindern fern halten.

Haltbarkeit:

4 Jahre. Verwenden Sie nicht nach Ablaufdatum.

Urlaubsbedingungen aus Apotheken:Auf Rezept

Registrationsnummer:LSR-001342/07

Datum der Registrierung:29.06.2007 / 07.05.2015

Haltbarkeitsdatum:Unbegrenzt

Der Inhaber des Registrierungszertifikats:Spencer Pharma UK LimitedSpencer Pharma UK Limited Großbritannien

Hersteller: & nbsp;

COOPER PHARMA Indien

Acorn Indien Pvt. GmbH. Indien

Darstellung: & nbsp;Sharan Pharma, LLCSharan Pharma, LLC

Datum der Aktualisierung der Information: & nbsp;27.11.2016

Illustrierte Anweisungen

Anleitung

Meropenem Spencer (Meropenem Spencer)