Atorvastatin - Gebrauchsanweisungen, Dosierung, Nebenwirkungen, Kontraindikationen

Hilfsstoffe (Kern): Lactosemonohydrat (Zuckermilch) - 43,71 mg, mikrokristalline Cellulose - 15,00 mg, Natriumlaurylsulfat - 0,50 mg, Povidon-K25 - 2,50 mg, Calciumcarbonat - 17,50 mg, Natriumcarboxymethylstärke - 4,00 Magnesiumstearat - 0,95 mg.

Hilfsstoffe (Schale): Hypromellose - 1,71 mg, Macrogol-4000 - 0,45 mg, Titandioxid - 0,84 mg.

Tablette 20,0 mg:

Aktive Substanz: Atorvastatin Calciumtrihydrat 21,69 mg, berechnet als Atorvastatin 20,00 mg.

Hilfsstoffe (Kern): Lactose-Monohydrat (Milchzucker) - 87,41 mg, mikrokristalline Cellulose - 30,00 mg, Natriumlaurylsulfat - 1,00 mg, Povidon-K25 - 5,00 mg, Calciumcarbonat 35,00 mg, Natriumcarboxymethylstärke 8, 00 Magnesiumstearat - 1,90 mg.

Hilfsstoffe (Schale): Hypromellose - 3,42 mg, Macrogol-4000 - 0,90 mg, Titandioxid - 1,68 mg.

Tablette 40,0 mg:

Aktive Substanz: Atorvastatin Calciumtrihydrat 43,37 mg, berechnet als Atorvastatin 40,00 mg.

Hilfsstoffe (Kern): Lactose-Monohydrat (Zuckermilch) - 174,83 mg, mikrokristalline Cellulose - 60,00 mg, Natriumlaurylsulfat - 2,00 mg, Povidon-K25 - 10,00 mg, Calciumcarbonat - 70,00 mg, Natriumcarboxymethylstärke - 16,00 Magnesiumstearat - 3,80 mg.

Hilfsstoffe (Schale): Hypromellose - 6,84 mg, Macrogol-4000 - 1,80 mg Titandioxid - 3,36 mg.

Tablette 80,0 mg:

Aktive Substanz: Atorvastatin Calciumtrihydrat 86,74 mg, berechnet als Atorvastatin 80,00 mg.

Hilfsstoffe (Kern): Lactosemonohydrat (Zuckermilch) - 131,46 mg, mikrokristalline Cellulose - 60,00 mg, Natriumlaurylsulfat - 2,00 mg, Povidon-K25 - 10,00 mg, Calciumcarbonat - 70,00 mg, Natriumcarboxymethylstärke - 16,00 Magnesiumstearat - 3,80 mg.

Hilfsstoffe (Schale): Hypromellose - 6,84 mg, Macrogol-4000 - 1,80 mg, Titandioxid - 3,24 mg, Eisenoxid-Rotoxid - 0,120 mg.

Beschreibung:Tabletten mit einer Dosis von 10 mg, 20 mg, 40 mg rund bikonvex, mit einer Filmschicht von weißer oder fast weißer Farbe bedeckt.Tabletten mit einer Dosis von 80 mg rund bikonvex, mit einem Film Mantel von rosa bis hellrosa bedeckt. Bei der Pause ist der Kern weiß.

Pharmakotherapeutische Gruppe:Lipidsenker - Inhibitor der GM G-CoA-Reduktase

ATX: & nbsp;

Atorvastatin

Pharmakodynamik:

Synthetisches lipidsenkendes Mittel. Atorvastatin - ein selektiver kompetitiver Inhibitor der 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A-Reduktase (HMG-CoA-Reduktase), einem Schlüsselenzym, das 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoA in die Mevalonatvorstufe von Sterolen, einschließlich Cholesterin, umwandelt.

Bei Patienten mit homozygoter und heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie, Nicht-Familienformen von Hypercholesterinämie und gemischter Dyslipidämie Atorvastatin reduziert die Konzentration von Gesamtcholesterin (Cholesterin), Lipoprotein niedriger Dichte (LDL-C) und Apolipoprotein B (Apo-B) im Blutplasma und Lipoprotein Cholesterin (VLDL) und Triglyceriden (TG) verursacht eine instabile erhöhte Konzentration von Lipoprotein hoher Dichte (HDL-C).

Atorvastatin reduziert die Konzentration von Cholesterin und Lipoproteinen im Blutplasma, Hemmung der HMG-CoA-Reduktase und der Synthese von Cholesterin in der Leber und Erhöhung der Anzahl von "Leber" -LDL-Rezeptoren auf der Zelloberfläche, was zu einem erhöhten Einfang und Katabolismus von LDL-C führt.

Atorvastatin reduziert die Bildung von LDL-C und die Anzahl der LDL-Partikel, verursacht eine ausgeprägte und anhaltende Steigerung der Aktivität von LDL-Rezeptoren in Kombination mit günstigen qualitativen Veränderungen in LDL-Partikeln und reduziert auch die Konzentration von LDL-C bei Patienten mit homozygot erbliche familiäre Hypercholesterinämie, resistent gegen die Therapie mit anderen lipidsenkenden Mitteln.

Atorvastatin in Dosen von 10 mg bis 80 mg reduziert die Konzentration des Gesamtcholesterins um 30-46%, LDL-Cholesterin um 41-61%, Apo-B um 34-50% und TG um 14-33%. Die Ergebnisse der Therapie sind ähnlich bei Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie, nicht-familiärer Form von Hypercholesterinämie und gemischter Hyperlipidämie, einschließlich bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus.

Bei Patienten mit isolierter Hypertriglyceridämie Atorvastatin reduziert die Konzentration von Gesamtcholesterin, LDL-C, HDL-VLD, Apo-B und TG und erhöht die Konzentration von Cholesterin-HDL. Bei Patienten mit Disbetalipoproteinämie Atorvastatin reduziert die Konzentration von Lipoprotein-Cholesterin mittlerer Dichte. Bei Patienten mit Hyperlipoproteinämie vom Typ IIa und IIb nach Fredrickson ist der durchschnittliche Anstieg der Konzentration von Cholesterin-HDL in der Behandlung mit Atorvastatin (10-80 mg) im Vergleich zum Ausgangsindex 5,1-8,7% und dosisunabhängig. Es gibt eine signifikante dosisabhängige Verringerung des Verhältnisses: Gesamtcholesterin / HDL-C und LDL-C-HDL-C-Cholesterin um 29-44% bzw. 37-55%.

Atorvastatin 80 mg reduziert signifikant das Risiko von ischämischen Komplikationen und Mortalität um 16% nach einem 16-wöchigen Kurs, und das Risiko einer erneuten Hospitalisierung für Angina pectoris begleitet von Anzeichen einer Myokardischämie beträgt 26%. Bei Patienten mit unterschiedlichen Ausgangskonzentrationen von LDL-C Atorvastatin reduziert das Risiko von ischämischen Komplikationen und Mortalität (bei Patienten mit Myokardinfarkt ohne Zahn- und instabile Angina, sowie bei Männern und Frauen und bei Patienten unter 65 Jahren) .Reduzierung der Konzentration im Blutplasma von LDL- C korreliert besser mit der Dosis des Arzneimittels als mit seiner Konzentration im Blutplasma. Die Dosis wird unter Berücksichtigung der therapeutischen Wirkung ausgewählt (siehe Abschnitt "Art der Anwendung und Dosierung"). Therapeutischer Effekt wird nach 2 erreicht Woche nach Beginn der Therapie, erreicht ein Maximum nach 4 Wochen und bleibt während der gesamten Therapiedauer bestehen.

Atorvastatin 10 mg reduziert das tödliche und nicht tödliche Ergebnis der koronaren Herzkrankheit (KHK) im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Hypertonie mit drei oder mehr Risikofaktoren.

Pharmakokinetik:

Absaugung

Atorvastatin wird nach oraler Gabe schnell resorbiert: die Zeit, um es zu erreichen maximale Konzentration (TC_max) im Blutplasma - 1-2 Stunden Bei Frauen ist die maximale Konzentration von Atorvastatin (C_max) ist 20% höher und die Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) ist 10% niedriger als die von Männern. Der Grad der Absorption und Konzentration im Blutplasma nimmt proportional zur Dosis zu. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt etwa 14% und die systemische Bioverfügbarkeit der inhibitorischen Aktivität gegen HMG-CoA-Reduktase beträgt etwa 30%. Eine geringe systemische Bioverfügbarkeit beruht auf einem präsystemischen Metabolismus in der Mukosa des Gastrointestinaltrakts und / oder während der "primären Passage" durch die Leber. Das Essen verringert etwas die Geschwindigkeit und den Grad der Absorption des Arzneimittels (um 25% bzw. 9%). wie durch die Ergebnisse der Bestimmung von C belegt_max und AUC), jedoch ist eine Abnahme von LDL-C ähnlich zu der von Atorvastatin. Trotz der Tatsache, dass nach der Einnahme von Atorvastatin am Abend die Konzentration im Blutplasma niedriger ist (C_max und AUC, etwa 30%) als nach der Einnahme am Morgen, ist die Abnahme der Konzentration von LDL-C unabhängig von der Tageszeit, in der das Medikament eingenommen wird.

Verteilung

Das durchschnittliche Volumen der Atorvastatin-Verteilung beträgt etwa 381 Liter. Die Verbindung mit Plasmaproteinen beträgt nicht weniger als 98%. Das Verhältnis des Erythrozyten / Plasma-Gehalts beträgt etwa 0,25, d.h. Atorvastatin dringt schlecht in rote Blutkörperchen ein.

Stoffwechsel

Atorvastatin wird weitgehend unter Bildung ortho- und para-hydroxylierter Derivate und verschiedener Produkte metabolisiert β-Oxidation. In vitro ortho- und para-hydroxylierte Metabolite wirken ähnlich wie Atorvastatin hemmend auf die HMG-CoA-Reduktase. Die Aktivität der HMG-CoA-Reduktase nimmt aufgrund der Wirkung von aktiven zirkulierenden Metaboliten um etwa 70% ab.Forschungsergebnisse in vitro schlagen vor, dass das Isoenzym CYP3A4 der Leber eine wichtige Rolle im Metabolismus von Atorvastatin spielt. Dafür spricht eine Erhöhung der Atorvastatin-Konzentration im Blutplasma bei gleichzeitiger Gabe von Erythromycin, einem Inhibitor dieses Isoenzyms. Forschung in vitro Das haben sie auch gezeigt Atorvastatin ist ein schwacher Inhibitor des Isoenzyms CYP3A4. Atorvastatin hat keinen klinisch signifikanten Effekt auf die Konzentration im Blutplasma von Terfenadin, das hauptsächlich durch das Isoenzym CYP3A4 metabolisiert wird, so dass sein signifikanter Effekt auf die Pharmakokinetik anderer Substrate des CYP3A4-Isoenzyms unwahrscheinlich ist (siehe "Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln") ).

Ausscheidung

Atorvastatin und seine Metaboliten werden hauptsächlich über den Darm mit Galle nach hepatischem und / oder extrahepatischem Metabolismus ausgeschieden (Atorvastatin nicht einer schweren intestinalen Leberrezirkulation unterliegen). Die Halbwertszeit (T_1/2) beträgt etwa 14 Stunden, während die inhibitorische Wirkung des Arzneimittels gegen HMG-CoA-Reduktase zu etwa 70% durch die Aktivität der zirkulierenden Metaboliten bestimmt ist und aufgrund ihrer Anwesenheit etwa 20-30 Stunden verbleibt. Nach der Einnahme weniger als 2% Die Dosis wird im Urin nachgewiesen.

Spezielle Patientengruppen

Ältere Patienten

Die Konzentrationen von Atorvastatin im Blutplasma von Patienten älter als 65 Jahre sind höher (C_max etwa 40%, AUC etwa 30%) als bei erwachsenen Patienten in jungen Jahren. Unterschiede in der Wirksamkeit und Sicherheit des Medikaments oder die Erreichung der Ziele der lipidsenkenden Therapie bei älteren Patienten im Vergleich zu der allgemeinen Bevölkerung wurden nicht offenbart.

Kinder

Studien zur Pharmakokinetik des Arzneimittels bei Kindern wurden nicht durchgeführt.

Mangel an Nierenfunktion

Eine Verletzung der Nierenfunktion hat keinen Einfluss auf die Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma oder die Wirkung auf den Fettstoffwechsel, daher ist eine Dosisänderung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht erforderlich (siehe Abschnitt "Art der Anwendung und Dosierung"). Atorvastatin wird bei der Hämodialyse aufgrund der intensiven Bindung an Blutplasmaproteine nicht ausgeschieden.

Mangel an Leberfunktion

Die Konzentration von Atorvastatin ist signifikant erhöht (C_max etwa 16-mal, AUC etwa 11-mal) bei Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose (Klasse B nach der Child-Pugh-Klassifikation) (siehe Abschnitt "Gegenanzeigen").

Indikationen:

Primäre Hypercholesterinämie (heterozygote Familie und Nicht-Familie Hypercholesterinämie (Typ IIa nach Fredrickson-Klassifikation);
kombinierte (gemischte) Hyperlipidämie (Typ IIa und IIb gemäß Fredrickson-Klassifikation);
Dysetalopoproteinämie (Typ III nach Fredrickson-Klassifikation) (als Ergänzung zur Hypocholesterin-Diät);
familiäre endogene Hypertriglyceridämie (Typ IV nach Fredrickson-Klassifikation), resistent gegen Hypocholesterin-Diät;
homozygot familiäre Hypercholesterinämie mit unzureichender Wirksamkeit der Diät-Therapie und anderen nicht-pharmakologischen Behandlungsmethoden; Primärprophylaxe von kardiovaskulären Komplikationen bei Patienten ohne klinische Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit, jedoch mit mehreren Risikofaktoren für ihre Entwicklung: Alter über 55, Nikotinabhängigkeit, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, niedrige Konzentrationen von HDL-C im Blutplasma, genetische Prädisposition, einschließlich Dyslipidämie;
Sekundärprävention von kardiovaskulären Komplikationen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, um die Gesamtmortalitätsrate, Myokardinfarkt, Schlaganfall, wiederholte Hospitalisierung wegen Angina pectoris und die Notwendigkeit von Revaskularisierungsverfahren zu reduzieren.

Kontraindikationen:

Überempfindlichkeit gegen jede Komponente des Arzneimittels.

Aktive Lebererkrankung oder erhöhte Aktivität von "hepatischen" Transaminasen in Blutplasma unbekannter Herkunft mehr als 3 mal im Vergleich zur oberen Normgrenze (VGN).

Alter bis 18 Jahre (nicht genug klinische Daten über die Wirksamkeit und Sicherheit des Medikaments in dieser Altersgruppe).

Die Anwendung bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine adäquaten Verhütungsmethoden anwenden.

Schwangerschaft, die Zeit des Stillens.

Laktoseintoleranz, Laktasemangel, Glukose-Galaktose-Malabsorptionssyndrom.

Vorsichtig:

Alkoholmissbrauch, Lebererkrankungen in der Anamnese, schwere Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichtsstörungen, endokrine und metabolische Störungen, arterielle Hypotonie, schwere akute Infektionen (Sepsis), unkontrollierte Epilepsie, ausgedehnte chirurgische Eingriffe, Verletzungen, Skelettmuskelerkrankungen, Diabetes mellitus.

Schwangerschaft und Stillzeit:

Atorvastatin ist in der Schwangerschaft und während des Stillens kontraindiziert.

Frauen im gebärfähigen Alter während der Behandlung sollten geeignete Verhütungsmittel verwenden. Atorvastatin kann Frauen im gebärfähigen Alter nur verschrieben werden, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft sehr gering ist und der Patient über das mögliche Behandlungsrisiko für den Fetus informiert wird. Da Cholesterin und Substanzen, die aus Cholesterin synthetisiert werden, für die Entwicklung des Fötus wichtig sind, übersteigt das potentielle Risiko der Hemmung der HMG-CoA-Reduktase die Verwendung von Atorvastatin während der Schwangerschaft. Im Falle einer Schwangerschaftsdiagnose sollte das Arzneimittel so schnell wie möglich abgesetzt werden, und der Patient wird vor einem möglichen Risiko für den Fötus gewarnt.

Es ist nicht bekannt, ob Atorvastatin mit Muttermilch. Angesichts des Potenzials für unerwünschte Wirkungen bei Säuglingen sollte bei Bedarf während der Stillzeit über das Problem der Beendigung des Stillens entschieden werden.

Dosierung und Verabreichung:

Innerhalb. Nehmen Sie zu jeder Tageszeit, unabhängig von der Nahrungsaufnahme.Vor Beginn der Behandlung sollte das Medikament versuchen, Kontrolle über Hypercholesterinämie mit Diät, Bewegung und Gewichtsverlust bei übergewichtigen Patienten sowie Therapie für die Grunderkrankung zu erreichen. Bei der Ernennung der Droge sollte der Patient eine Standard-Hypocholesterinämie Diät empfehlen, die er muss während der gesamten Therapiedauer einhalten.

Die Dosis des Medikaments variiert von 10 mg bis 80 mg einmal täglich und wird unter Berücksichtigung der Anfangskonzentration von LDL-C, dem Zweck der Therapie und dem individuellen Effekt auf die Therapie titriert.

Die maximale Tagesdosis des Arzneimittels für eine Einzeldosis beträgt 80 mg.

Zu Beginn der Behandlung und / oder während einer Dosissteigerung alle 2-4 Woche zur Kontrolle der Konzentration von Lipiden im Blutplasma und der entsprechenden Passen Sie die Dosis des Medikaments an.

Primäre Hypercholesterinämie und kombinierte (gemischte) Hyperlipidämie

Für die Mehrheit der Patienten - 10 Milligramme einmal pro Tag; Der therapeutische Effekt zeigt sich während 2 Wochen Therapie und erreicht in der Regel innerhalb von 4 Wochen ein Maximum. Bei längerer Behandlung bleibt der Effekt bestehen.

Homozygote familiäre Hypercholesterinämie

In den meisten Fällen ernennen 80 mg einmal täglich (Verringerung der Konzentration von LDL-C in 18-45%).

Mangel an Leberfunktion

Wenn die Leberfunktion nicht ausreichend ist, sollte die Dosis des Arzneimittels reduziert werden, wobei die Aktivität der Transaminasen "Leber" regelmäßig überwacht wird: Aspartat-Aminotransferase (AST) und Alanin-Aminotransferase (ALT).

Mangel an Nierenfunktion

Eine Verletzung der Nierenfunktion beeinflusst die Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma oder den Grad der Abnahme der Konzentration von LDL-C während der Arzneimitteltherapie nicht, so dass keine Dosisanpassung erforderlich ist.

Ältere Patienten

Unterschiede in der Wirksamkeit, Sicherheit oder therapeutischen Wirkung des Arzneimittels bei älteren Patienten werden im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung nicht gefunden, und es ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt "Pharmakokinetik").

Verwenden Sie in Kombination mit anderen Arzneimitteln

Wenn eine gleichzeitige Anwendung mit Ciclosporin erforderlich ist, sollte die Dosis des Arzneimittels 10 mg pro Tag nicht überschreiten (siehe Abschnitt "Besondere Hinweise").

Bei gleichzeitiger Anwendung von HIV-Proteasehemmern, Hepatitis-C-Inhibitoren, Clarithromycin und Itraconazol sollte Vorsicht walten gelassen und die niedrigste wirksame Dosis von Atorvastatin angewendet werden.

Nebenwirkungen:

Die Häufigkeit von Nebenwirkungen ist nach den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation klassifiziert: sehr oft - nicht weniger als 10%; oft - nicht weniger als 1%, aber weniger als 10%; selten - nicht weniger als 0,1%, aber weniger als 1%; selten - nicht weniger als 0,01%, aber weniger als 0,1%; sehr selten (einschließlich einzelner Nachrichten) - weniger als 0,01%, Häufigkeit unbekannt - kann nicht aus verfügbaren Daten berechnet werden.

Von der Seite des Blut- und Lymphsystems: selten - Thrombozytopenie.

Vom Immunsystem: oft - allergische Reaktionen; selten - Angioödem; anaphylaktischer Schock.

Vom Nervensystem: oft - Kopfschmerzen; selten - Schwindel, Parästhesien, Hypästhesie, Amnesie, eine Verletzung der Geschmackserlebnisse, Schlaflosigkeit, "alptraumhafte" Träume; selten - periphere Neuropathie; Frequenz unbekannt - Depression.

Von der Seite des Sehorgans: selten - verringerte Sichtklarheit; selten - beeinträchtigte visuelle Wahrnehmung.

Von der Seite des Hörorgans und labyrinthischen Störungen: selten - "Lärm in den Ohren, selten - Hörverlust.

Von den Atemwegen, Brust und Mediastinum: oft - Nasopharyngitis, Epistaxis, Schmerzen im Rachenraum; Frequenz unbekannt - interstitielle Lungenerkrankung.

Aus dem Verdauungstrakt: oft Übelkeit, Blähungen, Verstopfung, Verdauungsstörungen, Durchfall; selten - Aufstoßen, Erbrechen, Bauchschmerzen, Pankreatitis.

Aus der Leber und den Gallengängen: selten - Hepatitis; selten - Cholestase; selten - Leberinsuffizienz, cholestatische Gelbsucht.

Aus der Haut und dem Unterhautgewebe: selten - Alopezie, Hautausschlag, Juckreiz, Nesselsucht; selten - bullöse Dermatitis, Erythema multiforme; selten - Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom).

Vom Muskel-Skelett-System und Bindegewebe: oft - Myalgie, Arthralgie, Gliederschmerzen, Muskelkrämpfe, Rückenschmerzen, "Schwellungen" der Gelenke; selten - Nackenschmerzen, Muskelschwäche; selten - Myopathie, Myositis, Rhabdomyolyse, Sehnenerkrankungen, kompliziert durch einen Bruch der Sehne; Frequenz unbekannt - Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie.

Von der Seite des Fortpflanzungssystems: sehr selten - Gynäkomastie; Frequenz unbekannt - Impotenz.

Häufige Verstöße: selten - Asthenie, Schwäche, Brustschmerzen, periphere Ödeme, Fieber, erhöhte Müdigkeit, Gewichtszunahme, Anorexie.

Laborindikatoren: oft - Hyperglykämie, erhöhte Aktivität von Kreatinphosphokinase im Blutserum; selten - Leukozyturie, Hypoglykämie, erhöhte Aktivität von "Leber" Transaminasen.

Bei Verwendung von Inhibitoren der HMG-CoA-Reduktase (Statine), einschließlich Atorvastatin, gab es Fälle von erhöhtem glykosyliertem Hämoglobin

Überdosis:

Es gibt kein spezifisches Antidot für eine Überdosierungsbehandlung mit dem Arzneimittel.

Im Falle einer Überdosierung sollte eine symptomatische Behandlung so schnell wie möglich durchgeführt werden. Notwendigkeit. Kontrolle der Leberfunktion und Aktivität der Kreatinphosphokinase (CK) im Blutserum. Da das Medikament aktiv an Plasmaproteine bindet Hämodialyse ist unwirksam.

Interaktion:

Das Risiko einer Myopathie während der Behandlung mit HMG-CoA-Reduktasehemmern steigt bei gleichzeitiger Anwendung von Cyclosporin, Fibraten, Erythromycin, Clarithromycin, Antimykotika - Azolderivaten - und Nikotinsäure in lipidsenkenden Dosen (siehe Abschnitt "Besondere Hinweise").

Inhibitoren des Isoenzyms CYP3A4

Weil das Atorvastatin wird durch das Isoenzym CYP3A4 metabolisiert, die gleichzeitige Anwendung von Atorvastatin mit Inhibitoren des Isoenzyms CYP3A4 kann zu einer Erhöhung der Atorvastatin-Konzentration im Blutplasma führen. Der Grad der Wechselwirkung und der Effekt der Potenzierung werden durch die Variabilität der Wirkung auf das Isoenzym CYP3A4 bestimmt. Die gleichzeitige Anwendung von Atorvastatin mit Arzneimitteln, die die Konzentration endogener Steroidhormone (einschließlich Cimetidin, Ketoconazol, Spironolacton) reduzieren, erhöht das Risiko einer Reduktion endogene Steroidhormone.

Inhibitoren des Transportproteins OATP1B1

Atorvastatin und seine Metaboliten sind Substrate des Transportproteins OATP1B1. Inhibitoren von OATP1B1 (zum Beispiel Ciclosporin) kann die Bioverfügbarkeit von Atorvastatin erhöhen. So gleichzeitige Anwendung von Atorvastatin in einer Dosis von 10 mg und Cyclosporin in einer Dosis von 5,2 mg / kg / Tag. führt zu einem Anstieg der Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma um das 7,7-fache (siehe Abschnitt "Art der Anwendung und Dosierung"). Die Wirkung der Hemmung der Lebertransportfunktion auf die Konzentration von Atorvastatin in Hepatozyten ist unbekannt. Für den Fall, dass die gleichzeitige Anwendung solcher Medikamente nicht vermieden werden kann, wird empfohlen, die Dosis zu reduzieren und die Wirksamkeit der Therapie zu kontrollieren.

Gemfibrosil / Fibrate

Vor dem Hintergrund der Verwendung von Fibraten in der Monotherapie wurden unerwünschte Reaktionen, einschließlich Rhabdomyolyse, bezüglich des Muskel-Skelett-Systems periodisch festgestellt. Das Risiko solcher Reaktionen steigt mit der gleichzeitigen Verwendung von Fibraten und Atorvastatin. Wenn die gleichzeitige Verwendung dieser Medikamente nicht vermieden werden kann, dann Verwenden Sie eine minimal wirksame Dosis von Atorvastatin, und regelmäßige Überwachung des Patientenzustandes

Erythromycin / Clarithromycin

Bei gleichzeitiger Anwendung von Atorvastatin und Erythromycin (500 mg 4-mal täglich) oder Clarithromycin (500 mg zweimal täglich), die das Isoenzym CYP3A4 hemmen, wurde eine Erhöhung der Atorvastatin-Konzentration im Blutplasma beobachtet (siehe Abschnitt "Besondere Anweisungen"). .

Diltiazem

Die gleichzeitige Anwendung von Atorvastatin in einer Dosis von 40 mg mit Diltiazem in einer Dosis von 240 mg führt zu einer Erhöhung der Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma.

Cimetidin

Eine klinisch signifikante Interaktion von Atorvastatin mit Cimetidin wurde nicht nachgewiesen.

Itraconazol

Die gleichzeitige Anwendung von Atorvastatin in Dosen von 20 mg bis 40 mg und von Itraconazol in einer Dosis von 200 mg führte zu einer Erhöhung des Werts der Atorvastatin-AUC.

Grapefruitsaft

Da Grapefruitsaft eine oder mehrere Komponenten enthält, die das Isoenzym CYP3A4 inhibieren, kann seine übermäßige Aufnahme (mehr als 1,2 Liter pro Tag) eine Erhöhung der Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma bewirken.

Induktoren des Cytochrom-Isoenzyms CYP3A4

Die kombinierte Verwendung mit Atorvastatin-Isoenzym-Induktoren von CYP3A4 (z. B. Efavirenz, Rifampicin, Phenytoin, Hypericum perforatum-Arzneimitteln) kann zu einer Verringerung der Atorvastatin-Plasmakonzentration führen. Aufgrund der dualen Mechanismen der Interaktion mit Rifampicin (Isoenzym CYP3A4-Induktor und einem Inhibitor des Transportproteins OATR1V1-Hepatozyten) reduziert die gleichzeitige Gabe von Atorvastatin und Rifampicin als Atorvastatin, die nach der Einnahme von Rifampicin verzögert sind, die Atorvastatin-Konzentration im Plasma signifikant. Die Wirkung von Rifampin auf Atorvastatin-Konzentrationen in Hepatozyten ist jedoch unbekannt, und wenn die gleichzeitige Anwendung nicht vermieden werden kann, ist es notwendig, die Wirksamkeit dieser Kombination während der Therapie sorgfältig zu überwachen.

Antazida

Gleichzeitige Einnahme einer Magnesiumhydroxid und Aluminium enthaltenden Suspension Hydroxid, reduziert die Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma um etwa 35%, aber der Grad der Abnahme der Konzentration von LDL-C wurde nicht verändert.

Fenazon

Atorvastatin beeinflusst die Pharmakokinetik von Phenazon nicht, daher ist eine Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln, die durch die gleichen Isoenzyme von Cytochrom metabolisiert werden, nicht zu erwarten.

Kolestypol

Bei gleichzeitiger Verwendung von Colestipol nahm die Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma um etwa 25% ab; Der hypolipidämische Effekt der Kombination von Atorvastatin und Colestipol war jedoch dem der einzelnen Arzneimittel allein überlegen.

Digoxin

Bei wiederholter Verabreichung von Digoxin und Atorvastatin in einer Dosis von 10 mg änderten sich die Gleichgewichtskonzentrationen von Digoxin im Blutplasma nicht. Allerdings bei Verwendung von Digoxin in Kombination mit Atorvastatin in einer Dosis von 80 mg / Tag. die Digoxinkonzentration stieg um etwa 20%. Patienten erhalten Digoxin in Kombination mit Atorvastatin eine angemessene Überwachung erfordern.

Azithromycin

Bei gleichzeitiger Anwendung von Atorvastatin in einer Dosis von 10 mg 1 Mal pro Tag und Azithromycin in einer Dosis von 500 mg pro Tag änderte sich die Konzentration von Atorvastatin im Blutplasma nicht.

Orale Kontrazeptiva

Bei gleichzeitiger Anwendung von Atorvastatin und oralem Kontrazeptivum Norethisteron und Ethinylestradiol, gab es einen signifikanten Anstieg der AUC von Norethisteron und Ethinylestradiol um etwa 30% bzw. 20%.Dieser Effekt sollte bei der Wahl eines oralen Kontrazeptivums für eine Frau berücksichtigt werden Atorvastatin.

Terfenadin

Bei gleichzeitiger Anwendung von Atorvastatin und Terfenadin wurden keine klinisch signifikanten Veränderungen der Pharmakokinetik von Terfenadin festgestellt.

Warfarin

Es gab keine Anzeichen für eine klinisch signifikante Interaktion von Atorvastatin mit Warfarin.

Amlodipin

Bei gleichzeitiger Anwendung von Atorvastatin in einer Dosis von 80 mg und Amlodipin in einer Dosis von 10 mg änderte sich die Pharmakokinetik von Atorvastatin im Gleichgewichtszustand nicht.

Fusidinsäure

Während der Postmarketing-Studien wurden Fälle von Rhabdomyolyse bei Patienten, die Statine einnahmen, berichtet Atorvastatin und Fizundinsäure. Bei Patienten, bei denen die Anwendung von Fusidinsäure als notwendig erachtet wird, sollte die Behandlung mit Statinen während der gesamten Anwendungsdauer von Fusidinsäure unterbrochen werden. Die Behandlung mit Statinen kann 7 Tage nach der letzten Einnahme von Fusidinsäure fortgesetzt werden. In Ausnahmefällen, in denen eine längere systemische Therapie mit Fusidinsäure erforderlich ist, z. B. zur Behandlung schwerer Infektionen, sollte in jedem Fall und unter strenger ärztlicher Aufsicht die Notwendigkeit der gleichzeitigen Anwendung von Atorvastatin und Fusidinsäure in Betracht gezogen werden. Der Patient sollte sofort einen Arzt aufsuchen, wenn Symptome von Muskelschwäche, Empfindlichkeit oder Schmerzen auftreten.

Colchicin

Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Anwendung von Atorvastatin mit Colchicin, da Fälle von Myopathie beschrieben wurden.

Ezetimib

Die Verwendung von Ezetimib ist mit der Entwicklung von unerwünschten Reaktionen, einschließlich Rhabdomyolyse, des Bewegungsapparates verbunden. Das Risiko solcher Reaktionen steigt bei gleichzeitiger Anwendung von Atorvastatin und Ezetimib. Für solche Patienten wird eine sorgfältige Beobachtung empfohlen.

Andere Begleittherapie

In klinischen Studien Atorvastatin wurden im Rahmen einer Hormonersatztherapie gleichzeitig mit Antihypertensiva und Östrogenen angewendet. Es gab keine Anzeichen einer klinisch signifikanten unerwünschten Wechselwirkung; Studien zur Wechselwirkung mit spezifischen Arzneimitteln wurden nicht durchgeführt.

Darüber hinaus erhöhte sich die Konzentration von Atorvastatin bei gleichzeitiger Anwendung von HIV-Proteaseinhibitoren (Kombinationen von Lopinavir und Ritonavir, Saquinavir und Ritonavir, Darunavir und Ritonavir, Fosamprivir, Fosamprivir mit Ritonavir und Nelfinavir), Hepatitis-C-ProteaseinhibitorenBoceprevir), Clarithromycin und Itraconazol. Vorsicht ist geboten, wenn diese Arzneimittel gleichzeitig angewendet werden und die niedrigste wirksame Dosis von Atorvastatin angewendet werden sollte.

Die Wirkung anderer Medikamente auf die Pharmakokinetik von Atorvastatin

Die Droge, Dosierung	Atorvastatin
	Dosis (mg)	Veränderung AuC £	Veränderung £ m £
Cyclosporin 5,2 mg / kg / Tag feste Dosis	10 mg einmal täglich, 28 Tage	↑ 7,7	↑ 9,7
Tipinavir 500 mg 2 mal / Tag / innerhalb von 7 Tagen	10 mg einmal	↑ 8,4	↑ 7,6
Telaprevir 750 mg alle 8 Stunden, für 10 Tage	20 mg einmal	↑ 6,9	↑ 9,6
Bocepprivir 800 mg 3 mal täglich für 7 Tage	40 mg einmal	↑ 2,30	↑ 2,66
Lopinavir 400 mg zweimal täglich / Ritonavir 100 mg 2 mal täglich für 14 Tage	20 mg einmal täglich, in	↑ 5,9	↑ 1,7
££Saquinavir 400 mg zweimal täglich / Ritonavir 400 mg zweimal täglich für 15 Tage	40 mg 1 Zeit / Tag	↑ 2,9	↑ 3,3
Clarithromycin 500 mg zweimal täglich für 9 Tage	80 mg einmal täglich für 8 Tage	↑ 3,4	↑ 4,4
Darunavir 300 mg zweimal täglich / Ritonavir 100 mg 2 pro Tag, für 9 Tage	10 mg 1 Mal / Tag für 4 Tage	↑ 2,4	↑ 1,3
Itraconazol 200 mg einmal täglich für 4 Tage	40 mg, einmal	↑ 2,3	↑ 0,2
Fosamprevir 700 mg zweimal täglich / Ritonavir 100 mg 2 pro Tag für 14 Tage	10 mg einmal täglich für 4 Tage	↑ 1,5	↑ 1,8
Fosaprevir 1400 mg zweimal täglich für 14 Tage	10 mg einmal täglich für 4 Tage	↑ 1,3	↑ 3,0
Nelfinavir 1250 mg 2 mal täglich für 14 Tage	10 mg einmal täglich für 28 Tage	↑ 0,74	↑ 1,2
Grapefruitsaft 240 ml einmal täglich	40 mg einmal	↑ 0,37	↑ 0,16
Diltiazem 240 mg einmal täglich für 28 Tage	40 mg einmal	↑ 0,51	↑ 0
Erythromycin 500 mg 4 mal täglich für 7 Tage	10 mg einmal	↑ 0,33	↑ 0,38
Amlodipin 10 mg einmal	80 mg einmal	↑ 0,15	↑ 0,12
Cimetidin 300 mg 4 mal täglich für 2 Wochen	10 mg einmal täglich Tag für 2 Wochen	↓ 0,001	↓ 0,11
Kolestypol 10 mg 2 mal für 28 Wochen	40 mg einmal täglich in innerhalb von 28 Wochen	nicht installiert	↑ 0,26**
Maalox TC® 30 ml einmal täglich für 17 Tage	10 mg einmal täglich innerhalb von 15 Tagen	↓ 0,33	↓ 0,34
Efavirenz 600 mg einmal täglich für 14 Tage	10 mg für 3 Tage	↓ 0,41	↓ 0,01
Rifampicin 600 mg einmal täglich für 7 Tage (gleichzeitige Anwendung)	40 mg einmal	↑ 0,30	↑ 1,72
Rifampicin 600 mg einmal täglich für 5 Tage (separate Einnahme)	40 mg einmal	↓ 0,80	↓ 0,40
Gemfibrozil 600 mg zweimal täglich für 7 Tage	40 mg einmal	↑ 0,35	↓ 0,004
Fenofibrat 160 mg einmal täglich für 7 Tage	40 mg einmal	↑ 0,03	↑ 0,02

£ ist der Variationskoeffizient von [(ich-B) / B], wobei I - pharmakokinetische Werte während der Interaktion und B = pharmakokinetische Werte in der Norm sind;

* Bei einem signifikanten Verzehr von Grapefruitsaft (mehr als 750 ml - 1,2 Liter pro Tag) wurde ein starker Anstieg festgestellt AUC (bis zu 1,5 mal) und / oder Cmah (bis zu 0,71 mal);

** Die Probe wurde einmal 8-17 Stunden nach der Einnahme des Medikaments genommen;

Die in der Studie verwendeten Dosen von Saquinavir und Ritonavir unterscheiden sich von den Dosierungen, die in der klinischen Praxis verwendet werden. Es sollte berücksichtigt werden, dass die Exposition von Atorvastatin im klinischen Einsatz wahrscheinlich höher ist als in der Studie beobachtet. In diesem Zusammenhang sollte die niedrigste Dosis von Atorvastatin verwendet werden.

Die Wirkung von Atorvastatin auf die Pharmakokinetik anderer Medikamente

Atorvastatin	Das Medikament mit Atorvastatin, Dosierung verwendet
	Das Medikament / Dosis (mg)	Veränderung AUS *	Veränderung Смах *
80 mg einmal alle 15 Tage	Antipyrin, 600 mg einmal	↑ 0,03	↑ 0,11
80 mg einmal alle 14 Tage	Digoxin 0,25 mg einmal täglich für 20 Tage	↑ 0,15	↑ 0,20
40 mg einmal täglich für 22 Tage	Orale Kontrazeptiva einmal täglich für 2 Monate	↑ 0,28	↑ 0,23
40 mg einmal täglich für 22 Tage	- Norethindron 1 mg - Ethinylestradiol 35 ug	↑ 0,19	↑ 0,30
10 mg einmal	Tipranavir 500 mg zweimal täglich / Ritonavir 200 mg zweimal täglich für 7 Tage	ändert sich nicht	ändert sich nicht
10 mg einmal alle 4 Tage	Fosamprevir 1400 mg 2 mal täglich für 14 Tage	↓ 0,27	↓ 0,18
10 mg einmal täglich für 4 Tage	Fosamprevir 700 mg zweimal täglich / Ritonavir 100 mg zweimal täglich für 14 Tage	ändert sich nicht	ändert sich nicht

* Änderungskoeffizient [(ich-B) / B], wobei I - pharmakokinetische Werte während der Interaktion und B = pharmakokinetische Werte in der Norm sind;

Spezielle Anweisungen:

Vor Beginn der Therapie mit dem Medikament Atorvastatin Dem Patienten sollte eine Standard-Hypocholesterin-Diät zugeteilt werden, die er während der gesamten Behandlungsdauer beachten muss.

Die Verwendung von HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren zur Verringerung der Lipidspiegel im Blut kann zu einer Veränderung der biochemischen Parameter führen, die die Funktion der Leber widerspiegeln. Die Leberfunktion sollte vor Therapiebeginn, 6 Wochen, 12 Wochen nach Beginn von Atorvastatin und nach jeder Dosissteigerung und periodisch, z. B. alle 6 Monate, überwacht werden. Eine Erhöhung der Aktivität von "hepatischen" Enzymen im Serum kann während der Therapie mit Atorvastatin beobachtet werden. Patienten, die eine Erhöhung der Enzymaktivität aufweisen, sollten überwacht werden, bevor die Enzymaktivität wieder normal wird. Im Falle einer dauerhaften Erhöhung der Aktivität von ALT oder ACT auf einen Wert, der das IGN um mehr als das 3fache übersteigt, wird empfohlen, die Dosis von Atorvastatin zu reduzieren oder die Behandlung zu beenden.

Atorvastatin sollte bei Patienten mit Alkoholmissbrauch und / oder Lebererkrankungen mit Vorsicht angewendet werden. Eine aktive Lebererkrankung oder ein anhaltender Anstieg der Aminotransferaseaktivität unbekannter Herkunft ist eine Kontraindikation für die Ernennung von Atorvastatin.

Die Behandlung mit Atorvastatin kann, wie andere Inhibitoren der HMG-CoA-Reduktase, Myopathie verursachen. Die Diagnose einer Myopathie (Muskelschmerzen und -schwäche in Kombination mit einem Anstieg der CKK-Aktivität um mehr als das Zehnfache im Vergleich zu IGN) sollte bei Patienten mit fortgeschrittener Myalgie, Zärtlichkeit oder Muskelschwäche und / oder einem deutlichen Anstieg der CKK-Aktivität diskutiert werden . Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie den Arzt sofort über ungeklärte Schmerzen oder Muskelschwäche informieren sollten, wenn sie von Unwohlsein oder Fieber begleitet sind. Die Therapie mit Atorvastatin sollte im Falle einer deutlichen Erhöhung der Aktivität von CKK oder in der Regel abgesetzt werden Vorhandensein einer bestätigten oder vermuteten Myopathie. Das Risiko einer Myopathie bei der Behandlung mit anderen Arzneimitteln dieser Klasse erhöhte sich bei gleichzeitiger Anwendung von Cyclosporin, Fibraten, Erythromycin, Nikotinsäure in lipidsenkenden Dosen (mehr als 1 g / Tag) oder Azol-Antimykotika. Viele dieser Medikamente hemmen den durch Cytochrom P4503A4 und / oder Transport vermittelten Stoffwechsel Medikamente. Atorvastatin durch Isoenzym biotransformiert CYP3A4.

Zuweisen Atorvastatin in Kombination mit Fibraten, Erythromycin, B. Immunsuppressiva, Azol-Antimykotika oder Nikotinsäure in lipidsenkenden Dosen (mehr als 1 g / Tag), sollte der erwartete Nutzen und das Risiko der Behandlung sorgfältig abgewogen werden und die Patienten regelmäßig überwacht werden, um Schmerzen oder Schwäche in den Muskeln zu identifizieren, insbesondere während der Die ersten Monate der Behandlung und während des Zeitraums erhöhen die Dosis eines Medikaments. In solchen Situationen, periodisch Bestimmung von Aktivität CKF, obwohl solche Kontrolle erlaubt nicht verhindern die Entwicklung von schwerer Myopathie.

Bei der Anwendung von Atorvastatin und anderen Arzneimitteln dieser Klasse werden Fälle von Rhabdomyolyse mit akutem Nierenversagen aufgrund von Myoglobinurie beschrieben. Atorvastatin sollte vorübergehend abgesetzt oder vollständig abgesetzt werden, wenn Hinweise auf eine mögliche Myopathie oder das Vorliegen eines Risikofaktors für Nierenversagen gegen Rhabdomyolyse vorliegen (z. B. schwere akute Infektion, arterielle Hypotonie, schwere Operation, Trauma, schwerer metabolischer, endokriner und Wasser-Elektrolyt) Störungen und unkontrollierte Krämpfe).

Vor Beginn der Therapie mit dem Medikament Atorvastatin Es ist notwendig zu versuchen, die Kontrolle der Hypercholesterinämie durch angemessene Diät, erhöhte körperliche Aktivität, Gewichtsverlust bei übergewichtigen Patienten und die Behandlung anderer Erkrankungen zu erreichen. Patienten sollten gewarnt werden, dass sie sofort einen Arzt aufsuchen sollten, wenn unerklärliche Schmerzen oder Schwäche in den Muskeln auftreten, besonders wenn sie von einem Unwohlsein oder Fieber begleitet werden.

Bei der Verwendung von Inhibitoren der HMG-CoA-Reduktase (Statine), einschließlich Atorvastatin, gab es Fälle von erhöhten glykosylierten Hämoglobin und Nüchternplasmaglukosekonzentration. Jedoch ist das Risiko einer Hyperglykämie niedriger als der Grad der Verringerung des Risikos von vaskulären Komplikationen bei Patienten Statine.

Patienten, die zur Risikogruppe gehören (Nüchternblutzuckerkonzentration von 5,6 bis 6,9 mmol / L, Body Mass Index mehr als 30 kg / m)², erhöhte Konzentration von Thyroid-stimulierendes Hormon, arterielle Hypertonie) sollte unter ärztlicher Kontrolle, einschließlich der Kontrolle der biochemischen Parameter des Blutes sein.

Vor dem Hintergrund der Therapie mit einigen Inhibitoren der HMG-CoA-Reduktase (Statine), insbesondere vor dem Hintergrund einer längeren Therapie, traten vereinzelte Fälle von interstitiellen Lungenerkrankungen auf. Es kann zu Kurzatmigkeit, unproduktivem Husten und Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten kommen (erhöhte Müdigkeit, Gewichtsverlust und Fieber).Bei Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung sollte Atorvastatin abgesetzt werden.

Prävention des Schlaganfalls durch aktive Senkung der Cholesterinkonzentration

In einer retrospektiven Analyse der Schlaganfall-Subtypen bei Patienten ohne ischämische Herzkrankheit, die kürzlich einen Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke in der Anfangsphase, die erhalten hatten, unterzogen Atorvastatin Bei einer Dosis von 80 mg traten häufiger hämorrhagische Schlaganfälle auf als bei Patienten, die Placebo erhielten. Das erhöhte Risiko war besonders bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall oder lacunar Myokardinfarkt in der Anamnese zu Beginn der Studie bemerkbar. In dieser Patientengruppe ist das Nutzen / Risiko-Verhältnis für die Einnahme von Atorvastatin 80 mg eher vage, so dass vor Beginn der Therapie das mögliche Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls bei diesen Patienten sorgfältig beurteilt werden sollte.

Auswirkung auf die Fähigkeit, transp zu fahren. vgl. und Pelz:Die nachteilige Wirkung von Atorvastatin auf die Fähigkeit, Fahrzeuge zu fahren und potenziell gefährlichen Aktivitäten, die eine erhöhte Konzentration und Geschwindigkeit von psychomotorischen Reaktionen erfordern, zu betreiben, wurde nicht berichtet. Da jedoch Schwindelgefühle auftreten können, ist bei der Durchführung der aufgeführten Aktivitäten Vorsicht geboten.

Formfreigabe / Dosierung:

Tabletten, Film-beschichtet 10 mg, 20 mg, 40 mg und 80 mg.

Verpackung:

Für 10, 30 Tabletten in einer Contour-Mesh-Box aus Polyvinylchloridfolie und Aluminiumfolie bedruckt lackiert.

Für 10, 20, 30, 40, 50, 90 oder 100 Tabletten in Dosen aus Polymer oder Dosen aus Polyethylenterephthalat.

Ein Gefäß oder 1, 2, 3, 4, 9 oder 10 Konturgitterpackungen werden zusammen mit der Gebrauchsanweisung in eine Kartonverpackung (Bündel) gelegt.

Lagerbedingungen:

Im dunklen Ort bei einer Temperatur von nicht mehr als 25 ° C

Von Kindern fern halten.

Haltbarkeit:3 Jahre. Verwenden Sie das Medikament nicht nach dem Verfallsdatum.

Urlaubsbedingungen aus Apotheken:Auf Rezept

Registrationsnummer:LP-003533

Datum der Registrierung:29.03.2016

Haltbarkeitsdatum:29.03.2021

Der Inhaber des Registrierungszertifikats:ATOLL, LLC ATOLL, LLC Russland

Hersteller: & nbsp;

OZON, LLC Russland

Datum der Aktualisierung der Information: & nbsp;08.10.2017

Illustrierte Anweisungen

Anleitung

Atorvastatin (Atorvastatin)